STENT DUODENAL EN OBSTRUCCIÓN DE SALIDA GÁSTRICA (GOO) POR CÁNCER DE PÁNCREAS

 CASO 1

Mujer de 79 años, con cáncer de páncreas estado clínico IV, con carcinomatosis y ascitis, portadora de drenaje biliar externo, admitida por intolerancia oral absoluta (Gastric outlet obstruction syndrome scale "GOOSS":0). Usa opioides por dolor oncológico. ECOG 4 (performance status: recostada todo el día).

Se le coloca stent duodenal no cubierto autoexpandible Niti-S D de 20mm x 12cm. Primero, definimos la anatomía de la estenosis; la TEM previa nos mostraba compromiso de la rodilla inferior del duodeno, sin embargo, en el acto operatorio, inyectando contraste a través de un catéter balón, identificamos dos niveles de estenosis en ambas rodillas (Fotos 1-4). Luego, después de introducir una guía y transponer las estenosis con el sistema introductor del stent, empezamos su despliegue o liberación pausadamente, con guía endoscópica (identificando marca amarilla en extremo proximal) y guía radiológica (fotos 5 y 6). Queda finalmente el stent desplegado con una expansión > 30% (fotos 7 y 8).

A pesar del éxito técnico, no hubo éxito clínico, pues no toleró reinicio de ingesta oral.

CASO 2

Varón de 45 años, con cáncer de páncreas estado clínico IV, con metástasis hepática progresiva a pesar de quimioterapia, portador de stent biliar metálico autoexpandible, admitido por intolerancia oral absoluta (GOOSS:0). Usa opioides por dolor oncológico. ECOG 2 (performance status: recostado menos de la mitad del día).

Se le coloca stent duodenal no cubierto autoexpandible Niti-S D de 20mm x 12cm. Procedimiento fue realizado con intubación endotraqueal por la gran cantidad de contenido gástrico retenido. Primero, definimos la anatomía de la estenosis; la TEM y la inyección de contraste a través de un catéter definen estrechez de duodeno descendente (Fotos 1-4). Después de introducir una guía y transponer la estenosis con el sistema introductor del stent, empezamos su despliegue pausadamente, con guía endoscópica (identificando marca amarilla en extremo proximal) y guía radiológica (fotos 5 y 6). Queda finalmente el stent desplegado con una expansión > 30% (fotos 7 y 8).

Post colocación de stent duodenal, paciente tolera dieta blanda. Se consiguió éxito técnico y clínico.

Comentarios: los stents duodenales son una alternativa a la gastro-yeyunostomía en pacientes con GOO por malignidad. Se pueden colocar con elevado éxito técnico, cercano al 100%, para lo cual son importantes algunos detalles, como adecuada evaluación pre-operatoria, definir anatomía de estenosis, seleccionar adecuadamente el stent, colocarlo con guía endoscópica y radiológica, idealmente a través del canal operatorio de un endoscopio terapéutico, y alternativamnete un duodenoscopio o colonoscopio. A pesar del elevado éxito técnico, el éxito clínico fluctúa entre 60 y 95%, lo cual se debe a varios factores, proponiéndose algunos predictores de falla clínica, el más importante de ellos es el pobre performance status (ECOG 3 y 4), pero también la carcinomatosis, ascitis y expansión inmediata del stent menor al 30%. Precisamente, nuestro primer caso, con falla clínica, tenía varios de estos predictores adversos.

Fernando Palacios S. y Max Yoza Y.

Anatomía Endoscópica del Canal Anal

 

El canal anal es una estructura de 4 cm que se inicia en el anillo ano-rectal y se extiende hasta el borde del ano.  El anillo ano-rectal se forma por la confluencia del borde superior del esfínter anal interno y el músculo puborectal. El canal se va estrechando, por lo que la mucosa se va corrugando formando las columnas de Morgani.  Al final de estas columnas y en el espacio que se encuentra entre ellas están las criptas anales, formando lo que observamos como línea dentada o pectínea.  Estas criptas se conectan con las glándulas anales.  El canal continúa hasta el borde del ano. Distal a este borde se extiende por 5 cm la piel perianal.  El canal anal también se conoce como canal anal quirúrgico y la parte del canal anal que se inicia en la linea dentada hasta el borde del ano se denomina canal anal anatómico.

Fig 1:  Esquema del canal anal

Fig 2: Anillo Rectal y Orientación espacial

El canal anal proximal es mucosa o endodermo y está compuesta de epitelio columnar.  Este epitelio columnar va cambiando gradualmente hacia un epitelio cutáneo escamoso o ectodermo.  Esta zona de cambio se denomina Zona de Transición Anal y se inicia en la línea escamo columnar y termina en la línea dentada.  La línea dentada es el remanente de la unión del endodermo con el ectodermo.   El epitelio anal que se encuentra distal a la línea dentada se parece a la piel, pero sin queratina, pelos o glándulas.  Esta área se denomina anodermo o pecten anal.  Después del borde anal ya tenemos piel.

Fig 3.  Lineas del canal anal con colonoscopio con cap

Fig 4: Anoscopía con ácido acético, se remarca la linea escamocolumnar

Las glándulas anales se inician en las criptas y se extienden centrífugamente a través de ductos formados por epitelio escamoso, el cuál  va transitando hacia epitelio columnar mientras va llegando a la glándula. Intercalado a lo largo de este epitelio hay células secretoras de moco o Globet.  Las papilas anales son repliegues de piel, que aparecen el la linea dentada a nivel de la base de las columnas de Morgani.  

Fig 5.  Papila anal y criptas

Fig 6: Anatomía de las glándulas anales y de los plexos hemorroidales

Los plexos hemorroidales son comunicaciones arteriovenosas en el canal anal que se fijan a la pared muscular por tejido conectivo, formando tres cojinetes vasculares, derecho anterior, derecho posterior e izquierdo lateral.  Los plexos internos están cubiertos por mucosa y los externos, que se extienden distal a la línea pectínea,  por piel del canal anal.  Los plexos internos dependen de la circulación sistémica y los externos de las ramas hemorroidales inferiores.

Max Yoza