DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TUMORES NEUROENDOCRINOS GÁSTRICOS TIPO I UTILIZANDO CROMOENDOSCOPÍA ELECTRÓNICA Y MAGNIFICACIÓN ÓPTICA

Dra. Olivia Canales y Dr. Juan Miyagui

A.  Microanatomía Gástrica con Magnificación Óptica y NBI (M-NBI)

Conceptos básicos de la microanatomía del estómago:

a.  Patrón Micro Vascular: está conformado por la Red Capilar Subepitelial (SECN), la Vénula Colectora (CV) y los Microvasos Anormales (1).

b.  Patrón de Micro Superficie: representado por el Epitelio Marginal de la Cripta ó Zona Blanca (MCE), Abertura de la Cripta (CO) y la Parte Intermedia (IP) que es el espacio existente entre cripta y cripta (1).

Existen diferencias en la microanatomía del cuerpo y antro:

A.1. Cuerpo: La Red Capilar Subepitelial rodea al Epitelio Marginal de la Cripta, los capilares son de color marrón y forma poligonal, se anastomosan unos con otros y simulan un panal de abejas, drenan en las Vénulas Colectoras las cuales semejan a las estrellas de mar, son visibles y de color cian. Las Criptas son circulares u ovales , de color marrón rodeadas del MCE que semeja un cinturón blanco translucido (1). Fig 1.

A.2. Antro: Los Capilares Subepiteliales tienen forma de espirales de color marrón oscuro, están rodeados por el Epitelio Marginal de la Cripta la cual tiene forma poligonal y color blanco translucido, estos capilares se ubican a nivel de la Parte Intermedia(IP) y las Vénulas Colectoras no son visibles porque están en la mucosa profunda. Las Criptas no son visibles, adoptan la forma de surcos o ranuras (1). Fig 2.

B.  Diagnostico Endoscópico de Tumores Neuroendocrinos Gástricos (TNE-G) Tipo I

Los TNE-G se originan de la transformación neoplásica de las células enterocromafines (ECL) de la mucosa gástrica, son una categoría poco común de tumores neuroendocrinos cuya incidencia se ha incrementado debido al uso generalizado de la endoscopia digestiva alta y al mejor entrenamiento de los endoscopistas.

Los TNE-G tipo I representan el (70% -80%) de los TNE-G, suelen ser múltiples, pequeños, se limitan a la mucosa y submucosa. Estas lesiones se asocian con gastritis crónica atrófica autoinmune (10)

B.1  TNE-G Tipo I sin depresión central

Con Luz blanca se observan frecuentemente como lesiones subepiteliales lisas redondeadas ó polipoides de color amarillo o rojo, la mayor parte de su superficie está cubierta por mucosa normal. Suelen ser múltiples, pequeños (<10mm), y se localizan en el cuerpo ó fondo gástrico (3). Se asocian a Gastritis Atrófica Autoinmune. Figura 3.a

Con M-NBI, no muestran una línea demarcatoria clara y están cubiertos por epitelio, similar a la mucosa circundante con gastritis crónica. El hallazgo más destacado es el ensanchamiento de la Parte Intermedia y el elongamiento de la red capilar subepitelial. Estos hallazgos sugieren que las células tumorales han proliferado debajo del epitelio. En consecuencia, el epitelio que los cubre se adelgaza y el SECN se elonga. Figura 3.b. Estos hallazgos son diferentes a los de otras lesiones diminutas elevadas, como el cáncer gástrico temprano ó el pólipo hiperplásico (2).

B.2  TNE-G Tipo I con depresión central

Con M-NBI, el área de la depresión central, muestra ausencia de microestructura. Los vasos subepiteliales se observan dilatados con capilares en forma de sacacorchos de color marrón negruzco o cyan (Figura 4b y 4d). Este hallazgo refleja el crecimiento del tumor debajo del epitelio sin una microestructura. Los diagnósticos diferenciales incluyen linfoma gástrico y lesiones metastásicas (cáncer de mama, cáncer de pulmón y melanoma), que también se presentan como, lesiones elevadas cubiertas de mucosa no tumoral (3).

C.  Linfoma MALT

Respecto a los hallazgos endoscópicos del Linfoma MALT con Luz Blanca este puede tener 3 patrones macroscópicos (similar a gastritis, a cáncer gástrico temprano tipo III y a lesión subepitelial con depresión central) (4), muestran una superficie lisa (Figura 5.a) y con M-NBI se observa que la línea demarcatoria no es clara entre la mucosa linfomatosa y la mucosa circundante, la lesión tiene un color blanquecino característico, un patrón microvascular regular, con el SECN elongado/estirado (2), se asemeja a las ramas de un árbol, signo que se conoce como TLA (Tree Like Appearance), con un patrón de micro-superficie ausente (4). Estos hallazgos parecen originarse en el denso crecimiento de células linfomatosas justo debajo del epitelio superficial (2). Se ha observado que las células linfomatosas migran a la lámina propia de la mucosa y ocasionan isquemia que conduce a la actividad del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) que a su vez origina la aparición de neovascularización la cual estaría relacionada con la presencia del TLA (4). Dado que las células de linfoma en sí mismas no son de origen epitelial sino de tejido estromal, es probable que no formen una línea de demarcación clara en el borde del epitelio superficial (2).

D.  Pólipo Fúndico (PF)

Con luz blanca se observa como lesiones IIa, usualmente pequeñas < 1cm (1 -5mm) de contornos lisos, múltiples, localizadas en Fondo y Cuerpo Gástrico (5), de superficie translúcida, color similar a la mucosa circundante y se asocian a mucosa gástrica sin inflamación (7).

Con M-NBI se observa el SECN regular en panal de abeja, criptas circulares (6), vénulas colectoras y línea demarcatoria presente (7).    

Microscópicamente, se presentan como glándulas quísticas, dilatadas revestidas por epitelio fúndico. Los PF esporádicos se asocian a tratamiento de IBP de largo plazo, mientras que si se observan 20 o más PF se debe descartar Poliposis Adenomatosa Familiar, o si están localizados en el antro, a una edad temprana (< 40 años), o si hay adenoma duodenal concurrente, se debe hacer vigilancia anual debido a que del 30% al 50% de ellos pueden estar asociados con displasia (5).

E.  Pólipo Hiperplásico (PH)

Los pólipos hiperplásicos suelen ser menores de 2cm, solitarios y con frecuencia se encuentran en el antro, se asocian a una infección crónica por Helicobacter Pylori en un contexto de gastritis atrófica (7). Con luz blanca se observan como lesiones sésiles de superficie lisa, color rojo, cubiertas con fibrina blanca; con M-NBI se aprecian criptas alargadas, tubulares o vellosas y patrón vascular: con vasos gruesos, densos o con forma de espiral (7).

Referencias

1. Yao K. Zoom Gastroscopy. Magnifying Endoscopy in the Stomach. Springer Japan 2014.

2. Yao K. The endoscopic diagnosis of early gastric cancer. Annals of Gastroenterology. 2013;26: 11-22

3. Sato Y. Endoscopic diagnosis and management of type I neuroendocrine tumors. World J Gastrointest Endosc 2015 April 16; 7(4): 346-353

4. Nonaka K. Is narrow-band imaging useful for histological evaluation of gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma after treatment? Digestive Endoscopy 2014; 26: 358–364

5. Lanke G. How to manage gastric polyps. Gastrointestinal Intervention 2016;5(3):159-169

6. Omori T. Correlation between magnifying narrow band imaging and histopathology in gastric protruding/or polypoid lesions: a pilot feasibility trial; BMC Gastroenterology 2012; 12:17

7. Paghadhar S. Interpretation of Benign Gastric Mucosal Lesions Using Narrow-Band Imaging; J Digest Endosc 2020;11:106–111

8. Muto M. Magnifying endoscopy simple diagnostic algorithm for early gastric cancer (MESDA‐G); Digestive Endoscopy 2016; 28, 379 -393

9. Castro R. Evaluation and management of gastric epithelial polyps; Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Volume 31, Issue 4, August 2017, Pages 381-387

10. Algashaamy K. Multifocal G1-G2 gastric neuroendocrine tumors: Differentiating between Type I, II and III, a clinicopathologic review. World Journal of Clinical Cases 2019;7(17):2413-2419