ESD gástrica desafiante: túnel submucoso desde esófago al rescate

Consejos en resección endoscópica

Fernando Palacios S.

La disección submucosa de estómago es de mayor dificultad en su tercio superior. Cómo afrontar estas lesiones sin disponer de endoscopios "Multi bending" constituye un desafío. Presentamos un caso con esta localización y planteamos consejos para su resolución. 

Mujer de 76 años con dispepsia. No. antecedentes de importancia; es Testigo de Jehová. En endoscopía alta se identificó lesión 0-IIa subcardial de 35 x 30mm, en curvatura menor, con biopsia que revela adenocarcinoma bien diferenciado.

Por endoscopía la predicción de invasión fue de cáncer intramucoso. La tomografía de tórax y abdomen fue normal. Se considera que tiene indicación para disección submucosa endoscópica, pero tiene dos problemas importantes: 1) difícil afrontamiento de lesión, en retroflexión no se alcanza el extremo superior de la lesión que se extiende hasta cardias, y mayor parte se afronta perpendicularmente; 2) área muy vascularizada y con riesgo de sangrado mayor, pero paciente por su religión no acepta transfusiones de sangre.

Nuestra estrategia fue enfrentar esta lesión mediante un túnel submucoso iniciado en esófago distal, técnica similar al POEM, con dos objetivos: 

1) disecar toda la submucosa por debajo de lesión, teniendo estabilidad de gastroscopio y mejor maniobrabilidad

2) Acceso mucoso en esófago que es poco vacularizado, túnel submucoso transcardial que permite identificación y termocoagulación de vasos de grueso calibre (es clave la identificación de las fibras musculares oblícuas internas)

Finalmente, debajo de lesión, el túnel submucoso lo convertimos en bolsillo, hasta asegurarnos que la disección submucosa involucró toda la lesión, para recién entonces realizar la incisión mucosa circunferencial, habiendo asegurado la termocoagulación de todos los vasos de la submucosa previamente.

Conseguimos así finalizar esta disección submucosa endoscópica desafiante, con resección en bloque y sin sangrado, en 98 minutos. 

Consejos: 

1) las lesiones cordiales y subcardiales de curvatura menor (parcialmente ambas paredes; no aplica para curvatura mayor) pueden afrontarse mediante túnel submucoso desde esófago con mejor maniobrabilidad.

2) la técnica de túnel submucoso y bolsillo permite una mejor identificación de los vasos submucosos y su tratamiento para prevenir hemorragia. 

RESECCIÓN ENDOSCÓPICA DE CÁNCER TEMPRANO DE LA UNIÓN GASTRO-ESOFÁGICA ASOCIADO A BARRETT

Fernando Palacios S.

La incidencia de adenocarcinoma de esófago asociado a Barrett está incrementando, por lo que la vigilancia y detección temprana son importantes para ofertar terapias curativas mínimamente invasivas y de baja morbilidad. Les presentamos dos casos de cáncer temprano de la unión gastro-esofágica (UGE) asociados a Barrett, tratados exitosamente mediante resección endoscópica, y revisamos las principales guías y sus recomendaciones al respecto.

Casos clínicos

Caso 1. Varón de 69 años, con sobrepeso, hipertensión arterial y enfermedad de reflujo gastroesofágico de larga data, a quien se le detecta a nivel de la UGE, en la base de una lengüeta de 15mm de mucosa columnar, lesión 0-IIa de 10mm, cuya biopsia revela adenocarcinoma diferenciado. Considerando que la lesión era intramucosa y pequeña, decidimos resecarla mediante mucosectomía asistida con banda (B-EMR); la lesión salió en un pedazo y la lengüeta de mucosa columnar remanente en otro. La patología mostró adenocarcinoma diferenciado intramucoso con márgenes libres en primer pedazo, y Barrett con displasia de bajo grado en el segundo pedazo. La resección fue considerada completa y curativa.

Caso 2. Mujer de 56 años, con enfermedad de reflujo de larga data, con lesión 0-IIb de 8mm a nivel del cardias, la cual es muy discretamente rojiza con luz blanca, con NBI se reconoce microestructura irregular, y con cromoendoscopía con ácido acético e índigo carmín, resalta su demarcación. La lesión se reseca en bloque mediante B-EMR. La patología revela adenocarcinoma intramucoso (invade lámina propia), con márgenes libres y sin invasión linfovascular. La resección fue considerada completa y curativa.

Discusión

Dada la mayor incidencia de enfermedad de reflujo gastroesofágico y esófago de Barrett, los programas de vigilancia permiten la detección temprana de lesiones superficiales, lo que permite su tratamiento mediante resección endoscópica. Las técnicas de resección usadas son la mucosectomía (EMR) y la disección submucosa endoscópica (ESD), las cuales se indican y consideran curativas en adenocarcinoma temprano de esófago intramucoso independientemente del tamaño, pudiendo extenderse el criterio curativo a las lesiones que invaden superficialmente la submucosa (<500um) y que miden <3cm, en ausencia de invasión linfovascular.

En Japón, la técnica de resección endoscópica recomendada es la ESD, por sus tasas más altas de resección en bloc y completa, especímenes más grandes que permiten mejor análisis histológico, y menor tasa de recurrencias, en comparación a la EMR, como se muestra en los resultados de la revisión sistemática realizada por la JGES (Japan Gastroenterological Endoscopy Society) en su mas reciente guía de resección endoscópica para cáncer esofágico. (1,2)

	EMR	ESD
en bloc (%)	50	96.4
R0 (%)	39.7	81.9
Curative (%)	?	?
Recurrence (%)	12.4	2.5

En occidente, la técnica de resección endoscópica preferida es la EMR. La AGA (American Gastroenterological Association) recomienda la resección endoscópica de todas las lesiones superficiales visibles en Barrett, seguida de la ablación del Barrett plano residual. Considera que la B-EMR es satisfactoria en la mayoría de lesiones encontradas en la práctica clínica, reservando la ESD para las lesiones protruidas o cuando hay sospecha de invasión submucosa. (3) Así mismo, la ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy), recomienda fuertemente la B-EMR para las lesiones ≤ 20mm con baja probabilidad de invasión submucosa, reservando la ESD para las lesiones malignas > 20mm o con sospecha de invasión submucosa (lesiones protruídas o deprimidas). (4) Sustenta esta recomendación en un reciente meta-análisis de 22 estudios, que no obstante mostrar mas altas tasas de resección en bloc, completa y curativa, así como menor tasa de recurrencias en el grupo de ESD en comparación con con el grupo de EMR, al realizar análisis de subgrupo por tamaño, estas diferencias dejaron de ser significativas en lesiones ≤ 20mm. (5)

Un ensayo clínico controlado pequeño, que compara EMR con ESD en neoplasia superficial asociada a Barrett, muestra también que no obstante obtener mayores tasas de resección en bloc, completa y curativa con ESD, siguiendo criterios histológicos estrictos, al seguimiento a largo plazo, la remisión completa es similar con ambas técnicas, concluyendo que ambas técnicas son satisfactorias y equiparables a largo plazo. (6)

Conclusión y recomendaciones

El cáncer temprano de la UGE asociado a esófago de Barrett, puede ser curado endoscópicamente. Cuando las lesiones son pequeñas, menores de 10mm, creemos que la B-EMR es ventajosa por su simplicidad y eficacia; sin embargo en lesiones de mayor tamaño, a pesar de su mayor laboriosidad, la ESD permite un tratamiento curativo con mejores criterios oncológicos.

Bibliografía

1. Ishihara R, Arima M, Lizuka T, et al (JGES). Endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection guidelines for esophageal cancer. Dig Endoscopic 2020;32:452-493
2. Ishihara R, Goda K and Oyama T.Endoscopic diagnosis and treatment of esophageal adenocarcinoma: introduction of Japan Esophageal Society classification of Barrett´s esophagus. J Gastroenterol 2019;54:1-9
3. Sharma P, Shaheen N, Katzka D, et al. AGA clinical practice update on endoscopic treatment of Barrett´s esophagus with dysplasia and/or early cancer: Expert Review. Gastroenterol 2020;158:760-769
4. Pimentel-Nunes P, Libanio D, Bastiaansen B, et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2022. Endoscopy 2022; doi.org/10.1055/a-1811-7025
5. Han C, Sun Y. Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for superficial esophageal carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Dis Esophag 2020;00:1-14
6. Terheggen G, Horn E-M, Vieth M, et al. A randomised trial of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for early Barrett´s neoplasia. Gut 2017;66:783-793

CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO DE TIPO INDIFERENCIADO: DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA

Fernando Palacios S.

El tratamiento endoscópico del cáncer gástrico temprano de tipo indiferenciado no ha tenido el consenso necesario para considerarse el tratamiento estándar; sin embargo, recientes guías y estudios pueden cambiar esto. En nuestro grupo, después de casi 10 años de experiencia en disección submucosa endoscópica, y más de 200 resecciones realizadas por cáncer gástrico temprano, recién hace unos meses realizamos la primera en cáncer gástrico temprano de tipo indiferenciado. En la presente publicación les presentamos este caso y revisamos las más importantes publicaciones en relación a la evolución de la indicación de resección endoscópica en el cáncer gástrico temprano de tipo indiferenciado.

Caso clínico

Varón de 56 años, con síntomas de reflujo, a quien se le realiza endoscopía detectando en incisura angularis de estómago, lesión deprimida de 16mm, sin úlcera, con predicción de invasión intramucosa (Fig. 1). Biopsia reveló adenocarcinoma indiferenciado subtipo anillo de sello. Tomografía de tórax y abdomen fueron negativas para metástasisganglionar o a distancia.

Con diagnóstico de Ud-EGC 0-IIc, UL0, tamaño <2cm, se indica y realiza ESD con sedoanalgesia, usando electrobisturí Dual knife de tipo regular (KD-650L), consiguiendo resección en bloque en 34 min. Espécimen extendido de 40 x 36mm. Los tiempos mas importantes de la ESD se presentan en la Fig. 2.

El análisis histopatológico describe lesión 0-IIc de 16mm, UL0, HM0, VM0, Ly0, V0, por lo que la resección endoscópica fue considerada curativa.

La endoscopía de vigilancia 6 meses después muestra área cicatricial en incisura angularis, sin evidencia de lesión residual o sincrónica (Fig 3). La tomografía de vigilancia también fue normal.

Discusión

La disección submucosa endoscópica (ESD, endoscopic submucosal dissection) se ha convertido en el tratamiento estándar del cáncer gástrico temprano (EGC, early gastric cancer) de tipo diferenciado con riesgo casi nulo de metástasis ganglionar. Sin embargo, el tratamiento endoscópico del EGC de tipo indiferenciado (Ud-EGC, undifferentiated), ha sido controversial, tanto por la menor tasa de resecciones completas y curativas, así como por los reportes de metástasis ganglionar aún en lesiones pequeñas y superficiales. 

El estudio de Hirasawa et al., en especímenes quirúrgicos de gastrectomías con disección ganglionar por Ud-EGC, mostró que ninguna de 310 lesiones de cáncer indiferenciado intramucoso (pT1a), sin úlcera (UL0), tamaño <2cm y ausencia de compromiso linfovascular (Ly0, V0), se asoció con metástasis ganglionar (95% CI, 0-0.96%).¹ Basado en este estudio, la más reciente guía de tratamiento de cáncer gástrico (5º edición) de la Japanese Gastric Cancer Association (JGCA), considera como indicación expandida de ESD, el Ud-EGC UL0, tamaño <2cm y clínicamente diagnosticado como intramucoso (cT1a).² Tras la resección endoscópica en bloque y análisis patológico, cuando el Ud-EGC cumple estos criterios: pT1a, UL0, tamaño <2cm, HM0, VM0, Ly0, V0, la resección es clasificada como curabilidad endoscópica B (eCuraB). Esta guía puntualiza que el Ud-EGC con las características antes detalladas, no está incluido dentro de las indicaciones absolutas de ESD, ni en la categoría de curabilidad endoscópica A, por la falta de evidencia de resultados a largo plazo hasta el momento de publicación de la misma.

Recientemente, el estudio multicéntrico, prospectivo y confirmatorio del Japan Clinical Oncology Group (JCOG1009/1010) ha sido publicado.³ De 275 Ud-EGC con indicación expandida de ESD, 195 lograron resección curativa (71%) y en 79 la resección fue no curativa (73 recibieron gastrectomía adicional). En todo el grupo la valoración a 5 años mostró una sobrevida global de 99.3% (95% CI, 97.1-99.8%), y una sobrevida libre de recurrencia de 98.9% (95%CI, 96.5-99.6%). Es de destacar que de los 195 pacientes con resecciones curativas, ninguno tuvo en el seguimiento a 5 años, recurrencia local o a distancia, ni muertes registradas. Los excelentes resultados de este estudio en cuanto a eficacia y seguridad a largo plazo de la ESD en Ud-EGC con hasta entonces indicación expandida de ESD, ha motivado que la mas reciente guía de disección submucosa endoscópica para cáncer gástrico de la Japan Gastroenterological Endoscopy Society (2º edición),⁴ pase a considerar al Ud-EGD UL0, tamaño <2cm y cT1a, nueva indicación absoluta para ESD (nivel de evidencia B, grado de recomendación 1). Así mismo, si el análisis histopatológico confirma estos criterios: pT1a, UL0, tamaño <2cm, HM0, VM0, Ly0, V0, la resección es recategorizada como curabilidad endoscópica A (eCuraA). En un reciente meta-análisis en el que comparamos ESD vs cirugía incluyendo 7 estudios de cohorte y 2637 pacientes, no en contratos diferencia en la mortalidad global ajustada (aHR, 1.97; 95% CI, 0.85-4.53).⁵ 

Conclusión y recomendaciones

Creemos que recientes estudios y guías sustentan la indicación de ESD en Ud-EGC con características específicas y es muy probable que se constituya en su terapia estándar. Sin embargo, es muy importante el diagnóstico preciso  en la evaluación preoperatoria, para satisfacer con claridad y sin dudas los criterios que sustentan la indicación de ESD. Además la ESD debe ser realizada teniendo ya experiencia avanzada con la técnica, se sugieren más de 50 ESD previas. El análisis histopatológico debe ser preciso, con cortes del espécimen cada 2mm para estar seguro de los detalles de invasión en profundidad y excluir compromiso linfovascular. Finalmente, la vigilancia cada 6 meses con endoscopía y tomografía son muy importantes.

Bibliografía

1.  Hirasawa T, Gotoda T, Miyata S, et al. Incidence of lymph node metastasis and the feasibility of endoscopic resection for undifferentiated-type early gastric cancer. Gastric Cancer 2009;12:148-152

2.   Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2018 (5^th edition). Gastric Cancer 2021;24:1-21

3.   Takizawa K, Ono H, Hasuike N, et al. A nonrandomized, single-arm confirmatory trial of expanded endoscopic submucosal dissection indication for undifferentiated early gastric cancer: Japan Clinical Oncology Group study (JCOG1009/1010). Gastric cancer 2021;24:479-491

4.   Ono H, Yao K, Fujishiro M, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Digestive Endoscopy 2021;33:4-20

5.  Benites H, Palacios F, Carlin A, et al. Endoscopic submucosal dissection versus surgery for patients with undifferentiated early gastric cancer. Rev Esp Enferm Dig 2022. doi: 10.17235/reed.2022.8564/2021.

 

CÁNCER TEMPRANO DE COLON: DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA

Varón de 58 años, sin antecedentes de importancia, a quien por dolor abdominal y alteración del ritmo evacuatorio se le realiza colonoscopía detectando en sigmoides medio lesión 0-Is + IIa, tipo LST-NG de 60 x 40mm, con patrón de criptas Kudo IIIL y IV (foto 1 y 2)

Estas lesiones tipo LST-NG grandes, tienen riesgo de adenocarcinoma multifocal, y a pesar de no tener patrón de criptas invasivo, tienen un riesgo alrededor del 15% de "cáncer encubierto invasivo a submucosa" descrito por el grupo australiano (Burgess et al. Gastroenterology 2017;153:732-42). Por todo esto se decide intentar la resección en bloque de la lesión mediante disección submucosa endoscópica (ESD). Por ubicación de lesión, imposibilidad de afrontarla en retroflexión, decidimos ejecutar la ESD por el conocido "pocket creation method". En estas resecciones es muy importante orientarse respecto al lumen colónico y la orientación de las fibras musculares de la circular interna. La ESD fue realizada con Dual knife de 1.5mm, y completada en 92min. Se presentan los principales momentos de la ESD (fotos 3-6), así como el lecho y espécimen de resección (fotos 7 y 8).

El análisis histopatológico detallado, con espécimen seccionado cada 2 a 3mm, reveló adenoma túbulo velloso con displasia de alto grado, y varios focos de adenocarcinoma intramucoso, HM0, VM0, Ly-V (-) (fotos 9 y 10, cortesía Dr. Americo Palomino P)

La resección en bloque de esta lesión grande mediante ESD, así como las características descritas en la histopatología, permiten concluir que la resección fue CURATIVA. Es muy importante en este tipo de lesiones, LST-NG grandes, aún teniendo patrón de criptas y microrvasculatura no invasivas, procuremos la resección en bloque.

En muchos centros estas lesiones son aún derivadas para tratamiento quirúrgico. En Estados Unidos, entre el 2000 y 2014 se realizaron 1 230 458 cirugías por cáncer colorectal y pólipos no malignos (adenomas y cáncer intramucoso). Entre todas estas cirugías, el 25% se debió a pólipos no malignos, cuya incidencia ha aumentado de 5.9 en 2000 a 9.4 en 2014 por 100000 adultos (Peery et al. Gastroenterology 2018;154:1352-60). Sin embargo, con el avance en las técnicas de resección endoscópica, esta práctica debería estar cambiando, pues se asocia a menores eventos adversos, mejor calidad de vida y es mas costo efectiva que la resección quirúrgica. Antes de considerar la resección quirúrgica, es recomendable derivar lesiones complejas para ser evaluadas y posiblemente resecadas por endoscopistas expertos. 

Dr. Fernando Palacios S.

RESECCIÓN ENDOSCÓPICA DE TUMORES NEUROENDOCRINOS RECTALES

La incidencia de tumores neuroendocrinos (TNE) rectales ha aumentado, probablemente por las colonoscopías de tamizaje de cáncer colorectal. La gran mayoría de TNE son descubiertos incidentalmente, pequeños (menores de 1cm) y confinados a la submucosa. 

La resección endoscópica es posible en muchos casos, pero siempre teniendo en mente el criterio oncológico, buscando que la resección sea en bloque y completa, lo que supone utilizar distintas técnicas. En general, los TNE rectales G1, menores de 1cm, pueden resecarse exitosamente mediante mucosectomía asistida con banda elástica (EMR-B)  o cap (EMR-C); la polipectomía y mucosectomía convencional dan resultados subóptimos. La Sociedad de Tumores Neuroendocrinos Europea, contempla la posibilidad de resección local de TNE rectales G1 entre 10 y 20mm, excluyendo previamente por TEM y RMN las metástasis ganglionares o a distancia, e idealmente excluyendo la invasión de la muscular propia por ecoendoscopía. Endoscópicamente, esto es posible de conseguir mediante disección submucosa endoscópica (ESD). La resección quirúrgica sería la otra alternativa de terapia. 

Presentamos dos casos tratados con diferente técnica de resección endoscópica, con detalles de su ejecución para tratar de conseguir una resección exitosa. Finalmente, el análisis patológico es fundamental para definir los criterios de curabilidad: TNE G1 (mitosis <2, Ki-67 <3%), confinado a submucosa, márgenes laterales libres (HM0), margen vertical libre (VM0), ausencia de invasión linfo-vascular (Ly-v (-)). 

Caso 1:

Varón de 40 años, se le realiza colonoscopía por dolor abdominal, detectando lesión subepitelial (LSE) de 6mm en recto medio, compatible con TNE.

Se reseca esta lesión mediante EMR-B. Esta técnica es sencilla y altamente efectiva como lo demostramos en un estudio previo (2). Para el éxito técnico son claves algunos detalles en su ejecución, como la inyección sm profunda, por debajo de LSE, lo que la hace resaltar; si en cambio se hace menos notoria o se oculta, es probable que inyección haya sido muy superficial es preferible posponer resección. Disparar la liga apoyando solo la mitad del cap para permitir mayor fuerza de aspiración y mayor ingreso de submucosa. Cortar el seudopólipo por debajo de la liga para garantizar una resección submucosa profunda en un mismo plano.

El estudio histopatológico concluyó: TNE G1 (mitosis 0-1/10HPF, Ki67 2%), 6mm, confinado a submucosa, HM0, VM0, LyV (-).

Se consideró la resección CURATIVA.

Caso 2:

Varón de 54 años, por dolor abdominal y diarrea intermitente se le realiza colonoscopía en la que se detecta en recto superior LSE de 14mm compatible con TNE. La biopsia confirma TNE G1. TEM de abdomen y pelvis no mostró metástasis ganglionar ni a distancia.

Se reseca lesión mediante ESD. Esta es una técnica compleja, pero altamente efectiva para conseguir resección en bloque en TNE entre 10 y 20mm. Este caso, técnicamente difícil por estar lesión en cara aboral de válvula de Houston superior, y el afrontamiento perpendicular, decidió abordarse con la variante de "pocket creation method". Mientras mas grande la lesión, el cojín submucoso obtenido con la inyección será menor, lo que añade dificultad; así mismo la vascularidad suele ser importante. Finalmente, se consigue resección en bloc.

El estudio histopatológico es fundamental, debe ser muy detallado, empezando por cortar espécimen cada 2 a 3mm. La conclusión del análisis fue: TNE G2 (mitosis 6/10HPF, Ki67 7%), submucoso, HM0, VM1 (comprometido el margen vertical), Ly-V (+). (Imágenes: cortesía Dr. Américo Palomino). 

La resección es considerada NO CURATIVA y se deriva para tratamiento complementario.

Conclusión: El tratamiento endoscópico de los TNE menores de 20mm, mediante EMR-B en caso midan <10mm y mediante ESD en caso midan entre 10 y 20mm, es eficaz y seguro, pero requieren una adecuada evaluación pre-operatoria, correcta ejecución técnica, detallado análisis histopatológico y vigilancia posterior.

Fernando Palacios S. y Américo Palomino P.

Bibliografía básica:

1. Ahmed M. World J Gastrointest Oncol 2020; 12(8):791-807

2. Palacios F, et al. Rev Gastroenterol Peru 2018;38(1):32-9

CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO: CARACTERIZACIÓN y ESD

Varón de 59 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica. Por dispepsia se le realizó endoscopía alta y se detectó una lesión en estómago, cuya biopsia reveló adenocarcinoma moderadamente diferenciado.

Les presento las fotos de la endoscopía de caracterización, secuencialmente, con luz blanca, NBI y con cromoendoscopía con ácido acético e índigo carmín.

1. ¿Qué tipo macroscópico les parece esta lesión?

2. ¿Reconocen el borde o línea demarcatoria?

3. ¿Cuál sería su predicción de invasión, lesión mucosa o con invasión submucosa masiva?

4. ¿Qué tratamiento recomendarían, ESD o cirugía?

Actualización del caso:

Macroscópicamente nos pareció un NM gástrico temprano 0-IIa + IIb, cuyo tamaño estimamos en 45mm. La línea demarcatoria, por el componente IIb, fue difícil de reconocer con luz blanca e incluso con NBI y NF; sin embargo, fue mas notoria con cromoendoscopía secuencial con ácido acético e índigo carmín (ver última foto donde demarcamos con línea celeste componente IIa y con línea amarilla componente IIb).

La predicción de invasión en nuestro grupo la realizamos buscando estas características o predictores de invasión SM: elevación de los márgenes o central con aspecto de lesión submucosa, pliegues engrosados, irregularidad de superficie y rigidez. Cuando la lesión, como la del presente caso, no tiene ninguna de estas características, la categorizamos como "M-SM1", con una precisión para nosotros de 98.1%. (Rev Gastroenterol Peru 2017;37:120-8).

Consideramos, de acuerdo a la mas reciente guía japonesa de tratamiento de cáncer gástrico, que la lesión cuya biopsia reveló adenocarcinoma diferenciado, tenía indicación absoluta para resección por disección submucosa endoscópica (ESD). 

La ESD tuvo moderada dificultad por la localización y el afrontamiento, a pesar de aspirar el aire y trabajar con colapso parcial del estómago, era muy difícil alcanzar el extremo oral de la lesión en la curvatura menor de cuerpo distal. Finalmente, trabajamos en prógrado este extremo, extendiendo la disección hasta la altura del ángulo gástrico. Luego completamos la disección en retroflexión desde el extremo aboral de la lesión. El procedimiento fue realizado con Dual knife. Finalmente conseguimos la ansiada resección en bloque y el espécimen midió 65mm.

El informe patológico nos confirmó criterios curativos de la resección: adenocarcinoma diferenciado (el componente IIb de difícil notoriedad correspondía con adenoma), mucoso e invasión focal a submucosa estimada en 100um de profundidad, HM0, VM0, LyV(-). 

Considero que el caso es muy aleccionador, pues resalta la importancia de la caracterización: la estimación de la invasión para una adecuada indicación de resección y la demarcación de los márgenes para una resección completa. En la evaluación pre-operatoria, además es importante estratificar la dificultad de la ESD, de acuerdo a las características de la lesión, el afrontamiento y maniobrabilidad, para de acuerdo a ello elegir la sedación mas conveniente y el operador con la competencia correspondiente.

Fernando Palacios S.

 

CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO: RECURRENCIA POST MUCOSECTOMÍA

Mujer de 64 años. 2 años atrás se realizó mucosectomía de adenoma en antro gástrico. En endoscopía de vigilancia se encontró lesión protruída en sitio de resección pasada, con biopsia compatible con adenocarcinoma bien diferenciado. Es derivado a nuestra clínica para tratamiento.

En endoscopía de caracterización se encuentra lesión protruída en curvatura menor de antro, con cicatriz en uno de sus extremos; al efectuar cromoendoscopía con ácido acético e índigo carmín, se hace evidente componente superficial elevado añadido, con un diámetro total de lesión de 28mm. Se hace el diagnóstico de NM gástrico temprano 0-Is + IIa, predicción de invasión intramucosa (fotos 1-4).

La lesión se reseca en bloque mediante ESD con Dual knife, con leve dificultad por fibrosis focal en margen cicatricial (fotos 5-8). Espécimen extendido de 40 x 40mm es enviado a patología, pudiendo ver con NBI y NF la irregularidad en la microvasculatura y microestructura de componente superficial elevado de lesión (fotos 9-12).

AP: Adenocarcinoma bien diferenciado, intramucoso, HM0, VM0, LyV(-). Resección es considerada curativa!

Este caso deja varias enseñanzas: 1) la mucosectomía en estómago, según distintos meta-análisis, solo alcanza alrededor de 60% de resección en bloque, incluso en lesiones menores de 20mm y en manos expertas, por lo que existe riesgo de recurrencia; 2) la cromoendoscopía con ácido acético e índigo carmín es muy útil en la caracterización y definición de márgenes laterales, y en este caso hizo evidente el componente superficial elevado añadido; 3) la ESD consigue una significativa mayor tasa de resección en bloque, completa y curativa que la mucosectomía, y es posible de efectuar incluso habiendo fibrosis, que en el presente caso por suerte fue focal y no incrementó tanto la dificultad de la resección.

Fernando Palacios S.