ESD gástrica desafiante: túnel submucoso desde esófago al rescate

Consejos en resección endoscópica

Fernando Palacios S.

La disección submucosa de estómago es de mayor dificultad en su tercio superior. Cómo afrontar estas lesiones sin disponer de endoscopios "Multi bending" constituye un desafío. Presentamos un caso con esta localización y planteamos consejos para su resolución. 

Mujer de 76 años con dispepsia. No. antecedentes de importancia; es Testigo de Jehová. En endoscopía alta se identificó lesión 0-IIa subcardial de 35 x 30mm, en curvatura menor, con biopsia que revela adenocarcinoma bien diferenciado.

Por endoscopía la predicción de invasión fue de cáncer intramucoso. La tomografía de tórax y abdomen fue normal. Se considera que tiene indicación para disección submucosa endoscópica, pero tiene dos problemas importantes: 1) difícil afrontamiento de lesión, en retroflexión no se alcanza el extremo superior de la lesión que se extiende hasta cardias, y mayor parte se afronta perpendicularmente; 2) área muy vascularizada y con riesgo de sangrado mayor, pero paciente por su religión no acepta transfusiones de sangre.

Nuestra estrategia fue enfrentar esta lesión mediante un túnel submucoso iniciado en esófago distal, técnica similar al POEM, con dos objetivos: 

1) disecar toda la submucosa por debajo de lesión, teniendo estabilidad de gastroscopio y mejor maniobrabilidad

2) Acceso mucoso en esófago que es poco vacularizado, túnel submucoso transcardial que permite identificación y termocoagulación de vasos de grueso calibre (es clave la identificación de las fibras musculares oblícuas internas)

Finalmente, debajo de lesión, el túnel submucoso lo convertimos en bolsillo, hasta asegurarnos que la disección submucosa involucró toda la lesión, para recién entonces realizar la incisión mucosa circunferencial, habiendo asegurado la termocoagulación de todos los vasos de la submucosa previamente.

Conseguimos así finalizar esta disección submucosa endoscópica desafiante, con resección en bloque y sin sangrado, en 98 minutos. 

Consejos: 

1) las lesiones cordiales y subcardiales de curvatura menor (parcialmente ambas paredes; no aplica para curvatura mayor) pueden afrontarse mediante túnel submucoso desde esófago con mejor maniobrabilidad.

2) la técnica de túnel submucoso y bolsillo permite una mejor identificación de los vasos submucosos y su tratamiento para prevenir hemorragia. 

RESECCIÓN ENDOSCÓPICA DE CÁNCER TEMPRANO DE LA UNIÓN GASTRO-ESOFÁGICA ASOCIADO A BARRETT

Fernando Palacios S.

La incidencia de adenocarcinoma de esófago asociado a Barrett está incrementando, por lo que la vigilancia y detección temprana son importantes para ofertar terapias curativas mínimamente invasivas y de baja morbilidad. Les presentamos dos casos de cáncer temprano de la unión gastro-esofágica (UGE) asociados a Barrett, tratados exitosamente mediante resección endoscópica, y revisamos las principales guías y sus recomendaciones al respecto.

Casos clínicos

Caso 1. Varón de 69 años, con sobrepeso, hipertensión arterial y enfermedad de reflujo gastroesofágico de larga data, a quien se le detecta a nivel de la UGE, en la base de una lengüeta de 15mm de mucosa columnar, lesión 0-IIa de 10mm, cuya biopsia revela adenocarcinoma diferenciado. Considerando que la lesión era intramucosa y pequeña, decidimos resecarla mediante mucosectomía asistida con banda (B-EMR); la lesión salió en un pedazo y la lengüeta de mucosa columnar remanente en otro. La patología mostró adenocarcinoma diferenciado intramucoso con márgenes libres en primer pedazo, y Barrett con displasia de bajo grado en el segundo pedazo. La resección fue considerada completa y curativa.

Caso 2. Mujer de 56 años, con enfermedad de reflujo de larga data, con lesión 0-IIb de 8mm a nivel del cardias, la cual es muy discretamente rojiza con luz blanca, con NBI se reconoce microestructura irregular, y con cromoendoscopía con ácido acético e índigo carmín, resalta su demarcación. La lesión se reseca en bloque mediante B-EMR. La patología revela adenocarcinoma intramucoso (invade lámina propia), con márgenes libres y sin invasión linfovascular. La resección fue considerada completa y curativa.

Discusión

Dada la mayor incidencia de enfermedad de reflujo gastroesofágico y esófago de Barrett, los programas de vigilancia permiten la detección temprana de lesiones superficiales, lo que permite su tratamiento mediante resección endoscópica. Las técnicas de resección usadas son la mucosectomía (EMR) y la disección submucosa endoscópica (ESD), las cuales se indican y consideran curativas en adenocarcinoma temprano de esófago intramucoso independientemente del tamaño, pudiendo extenderse el criterio curativo a las lesiones que invaden superficialmente la submucosa (<500um) y que miden <3cm, en ausencia de invasión linfovascular.

En Japón, la técnica de resección endoscópica recomendada es la ESD, por sus tasas más altas de resección en bloc y completa, especímenes más grandes que permiten mejor análisis histológico, y menor tasa de recurrencias, en comparación a la EMR, como se muestra en los resultados de la revisión sistemática realizada por la JGES (Japan Gastroenterological Endoscopy Society) en su mas reciente guía de resección endoscópica para cáncer esofágico. (1,2)

	EMR	ESD
en bloc (%)	50	96.4
R0 (%)	39.7	81.9
Curative (%)	?	?
Recurrence (%)	12.4	2.5

En occidente, la técnica de resección endoscópica preferida es la EMR. La AGA (American Gastroenterological Association) recomienda la resección endoscópica de todas las lesiones superficiales visibles en Barrett, seguida de la ablación del Barrett plano residual. Considera que la B-EMR es satisfactoria en la mayoría de lesiones encontradas en la práctica clínica, reservando la ESD para las lesiones protruidas o cuando hay sospecha de invasión submucosa. (3) Así mismo, la ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy), recomienda fuertemente la B-EMR para las lesiones ≤ 20mm con baja probabilidad de invasión submucosa, reservando la ESD para las lesiones malignas > 20mm o con sospecha de invasión submucosa (lesiones protruídas o deprimidas). (4) Sustenta esta recomendación en un reciente meta-análisis de 22 estudios, que no obstante mostrar mas altas tasas de resección en bloc, completa y curativa, así como menor tasa de recurrencias en el grupo de ESD en comparación con con el grupo de EMR, al realizar análisis de subgrupo por tamaño, estas diferencias dejaron de ser significativas en lesiones ≤ 20mm. (5)

Un ensayo clínico controlado pequeño, que compara EMR con ESD en neoplasia superficial asociada a Barrett, muestra también que no obstante obtener mayores tasas de resección en bloc, completa y curativa con ESD, siguiendo criterios histológicos estrictos, al seguimiento a largo plazo, la remisión completa es similar con ambas técnicas, concluyendo que ambas técnicas son satisfactorias y equiparables a largo plazo. (6)

Conclusión y recomendaciones

El cáncer temprano de la UGE asociado a esófago de Barrett, puede ser curado endoscópicamente. Cuando las lesiones son pequeñas, menores de 10mm, creemos que la B-EMR es ventajosa por su simplicidad y eficacia; sin embargo en lesiones de mayor tamaño, a pesar de su mayor laboriosidad, la ESD permite un tratamiento curativo con mejores criterios oncológicos.

Bibliografía

1. Ishihara R, Arima M, Lizuka T, et al (JGES). Endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection guidelines for esophageal cancer. Dig Endoscopic 2020;32:452-493
2. Ishihara R, Goda K and Oyama T.Endoscopic diagnosis and treatment of esophageal adenocarcinoma: introduction of Japan Esophageal Society classification of Barrett´s esophagus. J Gastroenterol 2019;54:1-9
3. Sharma P, Shaheen N, Katzka D, et al. AGA clinical practice update on endoscopic treatment of Barrett´s esophagus with dysplasia and/or early cancer: Expert Review. Gastroenterol 2020;158:760-769
4. Pimentel-Nunes P, Libanio D, Bastiaansen B, et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2022. Endoscopy 2022; doi.org/10.1055/a-1811-7025
5. Han C, Sun Y. Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for superficial esophageal carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Dis Esophag 2020;00:1-14
6. Terheggen G, Horn E-M, Vieth M, et al. A randomised trial of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for early Barrett´s neoplasia. Gut 2017;66:783-793

CÁNCER TEMPRANO DE COLON: DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA

Varón de 58 años, sin antecedentes de importancia, a quien por dolor abdominal y alteración del ritmo evacuatorio se le realiza colonoscopía detectando en sigmoides medio lesión 0-Is + IIa, tipo LST-NG de 60 x 40mm, con patrón de criptas Kudo IIIL y IV (foto 1 y 2)

Estas lesiones tipo LST-NG grandes, tienen riesgo de adenocarcinoma multifocal, y a pesar de no tener patrón de criptas invasivo, tienen un riesgo alrededor del 15% de "cáncer encubierto invasivo a submucosa" descrito por el grupo australiano (Burgess et al. Gastroenterology 2017;153:732-42). Por todo esto se decide intentar la resección en bloque de la lesión mediante disección submucosa endoscópica (ESD). Por ubicación de lesión, imposibilidad de afrontarla en retroflexión, decidimos ejecutar la ESD por el conocido "pocket creation method". En estas resecciones es muy importante orientarse respecto al lumen colónico y la orientación de las fibras musculares de la circular interna. La ESD fue realizada con Dual knife de 1.5mm, y completada en 92min. Se presentan los principales momentos de la ESD (fotos 3-6), así como el lecho y espécimen de resección (fotos 7 y 8).

El análisis histopatológico detallado, con espécimen seccionado cada 2 a 3mm, reveló adenoma túbulo velloso con displasia de alto grado, y varios focos de adenocarcinoma intramucoso, HM0, VM0, Ly-V (-) (fotos 9 y 10, cortesía Dr. Americo Palomino P)

La resección en bloque de esta lesión grande mediante ESD, así como las características descritas en la histopatología, permiten concluir que la resección fue CURATIVA. Es muy importante en este tipo de lesiones, LST-NG grandes, aún teniendo patrón de criptas y microrvasculatura no invasivas, procuremos la resección en bloque.

En muchos centros estas lesiones son aún derivadas para tratamiento quirúrgico. En Estados Unidos, entre el 2000 y 2014 se realizaron 1 230 458 cirugías por cáncer colorectal y pólipos no malignos (adenomas y cáncer intramucoso). Entre todas estas cirugías, el 25% se debió a pólipos no malignos, cuya incidencia ha aumentado de 5.9 en 2000 a 9.4 en 2014 por 100000 adultos (Peery et al. Gastroenterology 2018;154:1352-60). Sin embargo, con el avance en las técnicas de resección endoscópica, esta práctica debería estar cambiando, pues se asocia a menores eventos adversos, mejor calidad de vida y es mas costo efectiva que la resección quirúrgica. Antes de considerar la resección quirúrgica, es recomendable derivar lesiones complejas para ser evaluadas y posiblemente resecadas por endoscopistas expertos. 

Dr. Fernando Palacios S.

LESIÓN SUBEPITELIAL GÁSTRICA Y RESECCIÓN ENDOSCÓPICA

Varón de 53 años, con dispepsia, cuya endoscopía reveló lesión subepitelial (LSE) en antro gástrico. Ecoendoscopía estimó el tamaño en 20mm y la localización en cuarta ecocapa.

Con sospecha de GIST, se realizó resección endoscópica mediante técnica STER (submucosal tunnel and endoscopic resection): acceso mucoso 3 a 4cm proximales a lesión (fotos 1-3), túnel submucoso y hemostasia de vasos (foto 4), disección de lesión que hallamos en la submucosa profunda, extracción de la misma a través del túnel, y, finalmente, cierre del acceso mucoso (fotos 5-8). 

La lesión por el color amarillento era sugestiva de lipoma, lo que finalmente confirmó el análisis patológico.

Las LSE gástricas sintomáticas, o sospechosas de GIST, que miden más de 10 a 20mm, según escuela japonesa y occidental, respectivamente, deben resecarse quirúrgica o endoscópicamente. La técnica STER es posible de realizar en algunas localizaciones del estómago, como en la que estaba ubicada la LSE del presente caso, en la curvatura mayor o pared anterior del antro, permitiendo resección incluso de lesiones profundas de pared, con elevada eficacia y mínimos eventos adversos. Nuestro caso finalmente fue un lipoma de submucosa profunda, resultado disccordante con ecoendoscopía, examen cuya precisión no es absoluta.

Fernando Palacios S.