ESD gástrica desafiante: túnel submucoso desde esófago al rescate

Consejos en resección endoscópica

Fernando Palacios S.

La disección submucosa de estómago es de mayor dificultad en su tercio superior. Cómo afrontar estas lesiones sin disponer de endoscopios "Multi bending" constituye un desafío. Presentamos un caso con esta localización y planteamos consejos para su resolución. 

Mujer de 76 años con dispepsia. No. antecedentes de importancia; es Testigo de Jehová. En endoscopía alta se identificó lesión 0-IIa subcardial de 35 x 30mm, en curvatura menor, con biopsia que revela adenocarcinoma bien diferenciado.

Por endoscopía la predicción de invasión fue de cáncer intramucoso. La tomografía de tórax y abdomen fue normal. Se considera que tiene indicación para disección submucosa endoscópica, pero tiene dos problemas importantes: 1) difícil afrontamiento de lesión, en retroflexión no se alcanza el extremo superior de la lesión que se extiende hasta cardias, y mayor parte se afronta perpendicularmente; 2) área muy vascularizada y con riesgo de sangrado mayor, pero paciente por su religión no acepta transfusiones de sangre.

Nuestra estrategia fue enfrentar esta lesión mediante un túnel submucoso iniciado en esófago distal, técnica similar al POEM, con dos objetivos: 

1) disecar toda la submucosa por debajo de lesión, teniendo estabilidad de gastroscopio y mejor maniobrabilidad

2) Acceso mucoso en esófago que es poco vacularizado, túnel submucoso transcardial que permite identificación y termocoagulación de vasos de grueso calibre (es clave la identificación de las fibras musculares oblícuas internas)

Finalmente, debajo de lesión, el túnel submucoso lo convertimos en bolsillo, hasta asegurarnos que la disección submucosa involucró toda la lesión, para recién entonces realizar la incisión mucosa circunferencial, habiendo asegurado la termocoagulación de todos los vasos de la submucosa previamente.

Conseguimos así finalizar esta disección submucosa endoscópica desafiante, con resección en bloque y sin sangrado, en 98 minutos. 

Consejos: 

1) las lesiones cordiales y subcardiales de curvatura menor (parcialmente ambas paredes; no aplica para curvatura mayor) pueden afrontarse mediante túnel submucoso desde esófago con mejor maniobrabilidad.

2) la técnica de túnel submucoso y bolsillo permite una mejor identificación de los vasos submucosos y su tratamiento para prevenir hemorragia. 

CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO DE TIPO INDIFERENCIADO: DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA

Fernando Palacios S.

El tratamiento endoscópico del cáncer gástrico temprano de tipo indiferenciado no ha tenido el consenso necesario para considerarse el tratamiento estándar; sin embargo, recientes guías y estudios pueden cambiar esto. En nuestro grupo, después de casi 10 años de experiencia en disección submucosa endoscópica, y más de 200 resecciones realizadas por cáncer gástrico temprano, recién hace unos meses realizamos la primera en cáncer gástrico temprano de tipo indiferenciado. En la presente publicación les presentamos este caso y revisamos las más importantes publicaciones en relación a la evolución de la indicación de resección endoscópica en el cáncer gástrico temprano de tipo indiferenciado.

Caso clínico

Varón de 56 años, con síntomas de reflujo, a quien se le realiza endoscopía detectando en incisura angularis de estómago, lesión deprimida de 16mm, sin úlcera, con predicción de invasión intramucosa (Fig. 1). Biopsia reveló adenocarcinoma indiferenciado subtipo anillo de sello. Tomografía de tórax y abdomen fueron negativas para metástasisganglionar o a distancia.

Con diagnóstico de Ud-EGC 0-IIc, UL0, tamaño <2cm, se indica y realiza ESD con sedoanalgesia, usando electrobisturí Dual knife de tipo regular (KD-650L), consiguiendo resección en bloque en 34 min. Espécimen extendido de 40 x 36mm. Los tiempos mas importantes de la ESD se presentan en la Fig. 2.

El análisis histopatológico describe lesión 0-IIc de 16mm, UL0, HM0, VM0, Ly0, V0, por lo que la resección endoscópica fue considerada curativa.

La endoscopía de vigilancia 6 meses después muestra área cicatricial en incisura angularis, sin evidencia de lesión residual o sincrónica (Fig 3). La tomografía de vigilancia también fue normal.

Discusión

La disección submucosa endoscópica (ESD, endoscopic submucosal dissection) se ha convertido en el tratamiento estándar del cáncer gástrico temprano (EGC, early gastric cancer) de tipo diferenciado con riesgo casi nulo de metástasis ganglionar. Sin embargo, el tratamiento endoscópico del EGC de tipo indiferenciado (Ud-EGC, undifferentiated), ha sido controversial, tanto por la menor tasa de resecciones completas y curativas, así como por los reportes de metástasis ganglionar aún en lesiones pequeñas y superficiales. 

El estudio de Hirasawa et al., en especímenes quirúrgicos de gastrectomías con disección ganglionar por Ud-EGC, mostró que ninguna de 310 lesiones de cáncer indiferenciado intramucoso (pT1a), sin úlcera (UL0), tamaño <2cm y ausencia de compromiso linfovascular (Ly0, V0), se asoció con metástasis ganglionar (95% CI, 0-0.96%).¹ Basado en este estudio, la más reciente guía de tratamiento de cáncer gástrico (5º edición) de la Japanese Gastric Cancer Association (JGCA), considera como indicación expandida de ESD, el Ud-EGC UL0, tamaño <2cm y clínicamente diagnosticado como intramucoso (cT1a).² Tras la resección endoscópica en bloque y análisis patológico, cuando el Ud-EGC cumple estos criterios: pT1a, UL0, tamaño <2cm, HM0, VM0, Ly0, V0, la resección es clasificada como curabilidad endoscópica B (eCuraB). Esta guía puntualiza que el Ud-EGC con las características antes detalladas, no está incluido dentro de las indicaciones absolutas de ESD, ni en la categoría de curabilidad endoscópica A, por la falta de evidencia de resultados a largo plazo hasta el momento de publicación de la misma.

Recientemente, el estudio multicéntrico, prospectivo y confirmatorio del Japan Clinical Oncology Group (JCOG1009/1010) ha sido publicado.³ De 275 Ud-EGC con indicación expandida de ESD, 195 lograron resección curativa (71%) y en 79 la resección fue no curativa (73 recibieron gastrectomía adicional). En todo el grupo la valoración a 5 años mostró una sobrevida global de 99.3% (95% CI, 97.1-99.8%), y una sobrevida libre de recurrencia de 98.9% (95%CI, 96.5-99.6%). Es de destacar que de los 195 pacientes con resecciones curativas, ninguno tuvo en el seguimiento a 5 años, recurrencia local o a distancia, ni muertes registradas. Los excelentes resultados de este estudio en cuanto a eficacia y seguridad a largo plazo de la ESD en Ud-EGC con hasta entonces indicación expandida de ESD, ha motivado que la mas reciente guía de disección submucosa endoscópica para cáncer gástrico de la Japan Gastroenterological Endoscopy Society (2º edición),⁴ pase a considerar al Ud-EGD UL0, tamaño <2cm y cT1a, nueva indicación absoluta para ESD (nivel de evidencia B, grado de recomendación 1). Así mismo, si el análisis histopatológico confirma estos criterios: pT1a, UL0, tamaño <2cm, HM0, VM0, Ly0, V0, la resección es recategorizada como curabilidad endoscópica A (eCuraA). En un reciente meta-análisis en el que comparamos ESD vs cirugía incluyendo 7 estudios de cohorte y 2637 pacientes, no en contratos diferencia en la mortalidad global ajustada (aHR, 1.97; 95% CI, 0.85-4.53).⁵ 

Conclusión y recomendaciones

Creemos que recientes estudios y guías sustentan la indicación de ESD en Ud-EGC con características específicas y es muy probable que se constituya en su terapia estándar. Sin embargo, es muy importante el diagnóstico preciso  en la evaluación preoperatoria, para satisfacer con claridad y sin dudas los criterios que sustentan la indicación de ESD. Además la ESD debe ser realizada teniendo ya experiencia avanzada con la técnica, se sugieren más de 50 ESD previas. El análisis histopatológico debe ser preciso, con cortes del espécimen cada 2mm para estar seguro de los detalles de invasión en profundidad y excluir compromiso linfovascular. Finalmente, la vigilancia cada 6 meses con endoscopía y tomografía son muy importantes.

Bibliografía

1.  Hirasawa T, Gotoda T, Miyata S, et al. Incidence of lymph node metastasis and the feasibility of endoscopic resection for undifferentiated-type early gastric cancer. Gastric Cancer 2009;12:148-152

2.   Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2018 (5^th edition). Gastric Cancer 2021;24:1-21

3.   Takizawa K, Ono H, Hasuike N, et al. A nonrandomized, single-arm confirmatory trial of expanded endoscopic submucosal dissection indication for undifferentiated early gastric cancer: Japan Clinical Oncology Group study (JCOG1009/1010). Gastric cancer 2021;24:479-491

4.   Ono H, Yao K, Fujishiro M, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Digestive Endoscopy 2021;33:4-20

5.  Benites H, Palacios F, Carlin A, et al. Endoscopic submucosal dissection versus surgery for patients with undifferentiated early gastric cancer. Rev Esp Enferm Dig 2022. doi: 10.17235/reed.2022.8564/2021.

 

CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO: LA IMPORTANCIA DE LA PRESENCIA DE ÚLCERA Y TRATAMIENTO MEDIANTE "CIRUGÍA FUNCIONAL"

En el diagnóstico de cáncer gástrico temprano, la caracterización detallada es fundamental para indicar la mejor opción de tratamiento. En este proceso de caracterización debemos definir las siguientes características: tipo macroscópico, localización, tamaño, predicción de invasión (estadío T), presencia de úlcera, demarcación de márgenes y tipo histológico. En la presente publicación nos centraremos en principio en la importancia de la presencia de úlcera (UL (+)) en el cáncer gástrico temprano (EGC, de early gastric cancer), para luego analizar una alternativa de tratamiento no estándar mediante "cirugía funcional".

Caso clínico 

Varón de 60 años, sin antecedentes de importancia, a quien por dispepsia se le realizó una endoscopía y se identificó una lesión 0-IIc+IIb de 45mm en curvatura mayor de cuerpo distal, cuya biopsia reveló adenocarcinoma diferenciado. En cuanto a la predicción de invasión, nos pareció que no tenía indicadores claros de invasión submucosa masiva, salvo cierta rigidez dudosa, por lo que categorizamos la lesión como "Mucosa".

 

Sin embargo, como no teníamos certeza de la predicción de invasión, y la lesión tenía factores de riesgo de resección endoscópica incompleta y no curativa, compartimos las imágenes con nuestros Profesores japoneses, quienes nos llamaron la atención sobre la convergencia de pliegues hacia la lesión, y el enrojecimiento marcado central, indicativos de úlcera en fase cicatricial. Realizamos nueva endoscopía e identificamos la cicatriz en el centro la lesión.

 

Re-categorizamos el caso como EGC UL (+), diferenciado, 45mm, en tercio medio del estómago, predicción de invasión "indefinida". Dado que la más reciente guía japonesa de tratamiento de cáncer gástrico define como nueva indicación absoluta para disección submucosa endoscópica el EGC UL (+), diferenciado, intramucoso, menor de 3cm, y nuestro caso no satisfacía todas estas características, derivamos el caso para tratamiento quirúrgico. Marcamos la lesión con hemoclips 2cm por encima y por debajo de la misma. La tomografía no identificó metástasis ganglionar o a distancia. Se le realizó una gastrectomía funcional con preservación pilórica asistida por laparoscopía (LAPPG, de laparoscopic-assisted pylorus-preserving gastrectomy) y disección ganglionar "D1 +".

El estudio patológico del espécimen quirúrgico reveló adenocarcinoma bien diferenciado con invasión SM2, invasión linfovascular presente, invasión perineural ausente, márgenes próximal y distal libres de neoplasia y, micrometástasis ganglionar en 4 de 105 ganglios resecados.

Discusión

Definir la presencia de úlcera (incluyendo la cicatriz) en EGC es parte importante del proceso de caracterización; sin embargo, existe gran variabilidad en su determinación tanto por endoscopía como por histopatología. Contribuye a esta variabilidad, el ciclo vital de la úlcera maligna, que pasa por periodos de actividad y curación. La presencia de úlcera se define por: 1) depresión > 1cm con base exudativa, 2) margen elevado y demarcado, y 3) mucosa adyacente congestiva o con convergencia de pliegues. La cicatriz se define por: 1) lesión deprimida o plana con epitelio rojizo regenerativo o cicatriz blanca, y 2) convergencia de pliegues. (1,2)

La presencia de úlcera en EGC es importante por varios motivos: disminuye la precisión de la predicción de invasión, incrementa la dificultad de la resección endoscópica por fibrosis subyacente y retracción muscular, mayor riesgo de resecciones incompletas o no curativas, mayor riesgo de invasión submucosa y linfovascular, así como de metástasis ganglionar. (1,2)

La mas reciente guía japonesa de tratamiento de cáncer gástrico, considera como indicación absoluta de disección submucosa endoscópica el EGC UL (+), diferenciado, intramucoso, <3cm. (3) Sin embargo, con cada característica que no se satisface, el riesgo de metástasis ganglionar se incrementa significativamente; así, si el EGC UL (+) mide >3cm, el riesgo sube a 4%, si además hay invasión submucosa el riesgo sube a 20%, y si además hay invasión linfovascular el riesgo sube a 40%. (3,4) Nuestro caso medía 4.5cm (>3cm), por lo que se indicó el tratamiento quirúrgico. El estudio del espécimen mostró además invasión submucosa y linfovascular, lo que se asoció a micrometástasis ganglionar no identificada en tomografía de estadiaje.

El EGC del tercio medio del estómago, con bajo riesgo de metástasis ganglionar, puede beneficiarse de una cirugía no estándar, que busque el balance entre radicalidad oncológica y preservación de la función de órgano con mejor calidad de vida. Tal tipo de cirugía se denomina "cirugía funcional", y tiene como características fundamentales: 1) reducir la extensión de la gastrectomía, 2) preservación del píloro y, 3) preservación del nervio vago (específicamente sus ramas pilórica, celíaca y hepática). (5,6)

De las distintas variantes de "cirugía funcional", la mas conocida y usada es la gastrectomía con preservación del píloro (PPG), en la que se preserva el tercio superior del estómago, más de 3cm de cojín pilórico, y las ramas del nervio vago. Este tipo de cirugía es posible de realizarse asistidos por laparoscopía. (6)

Una de las preocupaciones con respecto a la cirugía funcional, es que al disminuir la radicalidad oncológica, por  menor disección ganglionar, los resultados oncológicos y sobrevida puedan verse afectados. Un reciente meta-análisis de 21 estudios, 4871 pacientes, compara los resultados de la gastrectomía distal y la PPG, y muestra que esta última consigue un menor número de ganglios resecados; no obstante ello, la sobrevida a largo plazo y recurrencia son similares en ambos grupos. Por otro lado, los pacientes sometidos a PPG tienen una significativa menor frecuencia de síndrome de dumping temprano, reflujo biliar y gastritis, aunque la frecuencia de retardo de vaciamiento gástrico fue mayor. No se halló diferencia en la incidencia de colelitiasis en ambos grupos. Finalmente, los pacientes con PPG tuvieron una mejor recuperación de parámetros nutricionales como el peso, albúmina sérica y dosaje de hemoglobina. (7)

En conclusión, es muy importante durante la caracterización del EGC definir la presencia de úlcera por las connotaciones que tiene en el diagnóstico y tratamiento. La PPG constituye un tipo de cirugía funcional con resultados clínicos oncológicos comparables con la cirugía estándar, pero con menores eventos adversos y mejor calidad de vida.

Dr. Fernando Palacios S.

Agradecimientos: Dr. Paul Pilco, cirujano oncólogo de abdomen, y Dra. Esperanza Milla, patóloga, por su contribución con el presente caso

Bibliografía

1. Lee JI, Kim JH, Kim JH, et al. Indication for endoscopic treatment of ulcerative early gastric cancer according to depth of ulcer and morphological change. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27:1718-1725
2. Lee YJ, Kim JH, Park JJ, et al. PLoS ONE. 2016 11(10):e0164339. doi:10.1371/journal.pone.0164339 
3. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2018 (5th edition). Gastric Cancer. 2021;24:1-21
4. Gotoda T, Yakanisawa A, Sasako M, et al. Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers. Gastric Cancer. 2000;3:219-225
5. Nomura E, Okajima K. Function-preserving gastrectomy for gastric cancer in Japan. Wold J Gastroenterol. 2016;22(2&):5888-5895
6. Kinoshita T. Minimally invasive approaches for early gastric cancer in East Asia: current status and future perspective. Transl Gastroenterol Hepatol. 2020;5:20. doi: 10.21037/tgh.2019.10.08
7. Mao X, Xu X, Zhu H, et al. A comparison between pylorus-preserving and distal gastrectomy in surgical safety and functional benefit with gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. World J Surg Oncol. 2020;18:160