RESECCIÓN ENDOSCÓPICA DE CÁNCER TEMPRANO DE LA UNIÓN GASTRO-ESOFÁGICA ASOCIADO A BARRETT

Fernando Palacios S.

La incidencia de adenocarcinoma de esófago asociado a Barrett está incrementando, por lo que la vigilancia y detección temprana son importantes para ofertar terapias curativas mínimamente invasivas y de baja morbilidad. Les presentamos dos casos de cáncer temprano de la unión gastro-esofágica (UGE) asociados a Barrett, tratados exitosamente mediante resección endoscópica, y revisamos las principales guías y sus recomendaciones al respecto.

Casos clínicos

Caso 1. Varón de 69 años, con sobrepeso, hipertensión arterial y enfermedad de reflujo gastroesofágico de larga data, a quien se le detecta a nivel de la UGE, en la base de una lengüeta de 15mm de mucosa columnar, lesión 0-IIa de 10mm, cuya biopsia revela adenocarcinoma diferenciado. Considerando que la lesión era intramucosa y pequeña, decidimos resecarla mediante mucosectomía asistida con banda (B-EMR); la lesión salió en un pedazo y la lengüeta de mucosa columnar remanente en otro. La patología mostró adenocarcinoma diferenciado intramucoso con márgenes libres en primer pedazo, y Barrett con displasia de bajo grado en el segundo pedazo. La resección fue considerada completa y curativa.

Caso 2. Mujer de 56 años, con enfermedad de reflujo de larga data, con lesión 0-IIb de 8mm a nivel del cardias, la cual es muy discretamente rojiza con luz blanca, con NBI se reconoce microestructura irregular, y con cromoendoscopía con ácido acético e índigo carmín, resalta su demarcación. La lesión se reseca en bloque mediante B-EMR. La patología revela adenocarcinoma intramucoso (invade lámina propia), con márgenes libres y sin invasión linfovascular. La resección fue considerada completa y curativa.

Discusión

Dada la mayor incidencia de enfermedad de reflujo gastroesofágico y esófago de Barrett, los programas de vigilancia permiten la detección temprana de lesiones superficiales, lo que permite su tratamiento mediante resección endoscópica. Las técnicas de resección usadas son la mucosectomía (EMR) y la disección submucosa endoscópica (ESD), las cuales se indican y consideran curativas en adenocarcinoma temprano de esófago intramucoso independientemente del tamaño, pudiendo extenderse el criterio curativo a las lesiones que invaden superficialmente la submucosa (<500um) y que miden <3cm, en ausencia de invasión linfovascular.

En Japón, la técnica de resección endoscópica recomendada es la ESD, por sus tasas más altas de resección en bloc y completa, especímenes más grandes que permiten mejor análisis histológico, y menor tasa de recurrencias, en comparación a la EMR, como se muestra en los resultados de la revisión sistemática realizada por la JGES (Japan Gastroenterological Endoscopy Society) en su mas reciente guía de resección endoscópica para cáncer esofágico. (1,2)

	EMR	ESD
en bloc (%)	50	96.4
R0 (%)	39.7	81.9
Curative (%)	?	?
Recurrence (%)	12.4	2.5

En occidente, la técnica de resección endoscópica preferida es la EMR. La AGA (American Gastroenterological Association) recomienda la resección endoscópica de todas las lesiones superficiales visibles en Barrett, seguida de la ablación del Barrett plano residual. Considera que la B-EMR es satisfactoria en la mayoría de lesiones encontradas en la práctica clínica, reservando la ESD para las lesiones protruidas o cuando hay sospecha de invasión submucosa. (3) Así mismo, la ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy), recomienda fuertemente la B-EMR para las lesiones ≤ 20mm con baja probabilidad de invasión submucosa, reservando la ESD para las lesiones malignas > 20mm o con sospecha de invasión submucosa (lesiones protruídas o deprimidas). (4) Sustenta esta recomendación en un reciente meta-análisis de 22 estudios, que no obstante mostrar mas altas tasas de resección en bloc, completa y curativa, así como menor tasa de recurrencias en el grupo de ESD en comparación con con el grupo de EMR, al realizar análisis de subgrupo por tamaño, estas diferencias dejaron de ser significativas en lesiones ≤ 20mm. (5)

Un ensayo clínico controlado pequeño, que compara EMR con ESD en neoplasia superficial asociada a Barrett, muestra también que no obstante obtener mayores tasas de resección en bloc, completa y curativa con ESD, siguiendo criterios histológicos estrictos, al seguimiento a largo plazo, la remisión completa es similar con ambas técnicas, concluyendo que ambas técnicas son satisfactorias y equiparables a largo plazo. (6)

Conclusión y recomendaciones

El cáncer temprano de la UGE asociado a esófago de Barrett, puede ser curado endoscópicamente. Cuando las lesiones son pequeñas, menores de 10mm, creemos que la B-EMR es ventajosa por su simplicidad y eficacia; sin embargo en lesiones de mayor tamaño, a pesar de su mayor laboriosidad, la ESD permite un tratamiento curativo con mejores criterios oncológicos.

Bibliografía

1. Ishihara R, Arima M, Lizuka T, et al (JGES). Endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection guidelines for esophageal cancer. Dig Endoscopic 2020;32:452-493
2. Ishihara R, Goda K and Oyama T.Endoscopic diagnosis and treatment of esophageal adenocarcinoma: introduction of Japan Esophageal Society classification of Barrett´s esophagus. J Gastroenterol 2019;54:1-9
3. Sharma P, Shaheen N, Katzka D, et al. AGA clinical practice update on endoscopic treatment of Barrett´s esophagus with dysplasia and/or early cancer: Expert Review. Gastroenterol 2020;158:760-769
4. Pimentel-Nunes P, Libanio D, Bastiaansen B, et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2022. Endoscopy 2022; doi.org/10.1055/a-1811-7025
5. Han C, Sun Y. Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for superficial esophageal carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Dis Esophag 2020;00:1-14
6. Terheggen G, Horn E-M, Vieth M, et al. A randomised trial of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for early Barrett´s neoplasia. Gut 2017;66:783-793

RESECCIÓN ENDOSCÓPICA DE TUMORES NEUROENDOCRINOS RECTALES

La incidencia de tumores neuroendocrinos (TNE) rectales ha aumentado, probablemente por las colonoscopías de tamizaje de cáncer colorectal. La gran mayoría de TNE son descubiertos incidentalmente, pequeños (menores de 1cm) y confinados a la submucosa. 

La resección endoscópica es posible en muchos casos, pero siempre teniendo en mente el criterio oncológico, buscando que la resección sea en bloque y completa, lo que supone utilizar distintas técnicas. En general, los TNE rectales G1, menores de 1cm, pueden resecarse exitosamente mediante mucosectomía asistida con banda elástica (EMR-B)  o cap (EMR-C); la polipectomía y mucosectomía convencional dan resultados subóptimos. La Sociedad de Tumores Neuroendocrinos Europea, contempla la posibilidad de resección local de TNE rectales G1 entre 10 y 20mm, excluyendo previamente por TEM y RMN las metástasis ganglionares o a distancia, e idealmente excluyendo la invasión de la muscular propia por ecoendoscopía. Endoscópicamente, esto es posible de conseguir mediante disección submucosa endoscópica (ESD). La resección quirúrgica sería la otra alternativa de terapia. 

Presentamos dos casos tratados con diferente técnica de resección endoscópica, con detalles de su ejecución para tratar de conseguir una resección exitosa. Finalmente, el análisis patológico es fundamental para definir los criterios de curabilidad: TNE G1 (mitosis <2, Ki-67 <3%), confinado a submucosa, márgenes laterales libres (HM0), margen vertical libre (VM0), ausencia de invasión linfo-vascular (Ly-v (-)). 

Caso 1:

Varón de 40 años, se le realiza colonoscopía por dolor abdominal, detectando lesión subepitelial (LSE) de 6mm en recto medio, compatible con TNE.

Se reseca esta lesión mediante EMR-B. Esta técnica es sencilla y altamente efectiva como lo demostramos en un estudio previo (2). Para el éxito técnico son claves algunos detalles en su ejecución, como la inyección sm profunda, por debajo de LSE, lo que la hace resaltar; si en cambio se hace menos notoria o se oculta, es probable que inyección haya sido muy superficial es preferible posponer resección. Disparar la liga apoyando solo la mitad del cap para permitir mayor fuerza de aspiración y mayor ingreso de submucosa. Cortar el seudopólipo por debajo de la liga para garantizar una resección submucosa profunda en un mismo plano.

El estudio histopatológico concluyó: TNE G1 (mitosis 0-1/10HPF, Ki67 2%), 6mm, confinado a submucosa, HM0, VM0, LyV (-).

Se consideró la resección CURATIVA.

Caso 2:

Varón de 54 años, por dolor abdominal y diarrea intermitente se le realiza colonoscopía en la que se detecta en recto superior LSE de 14mm compatible con TNE. La biopsia confirma TNE G1. TEM de abdomen y pelvis no mostró metástasis ganglionar ni a distancia.

Se reseca lesión mediante ESD. Esta es una técnica compleja, pero altamente efectiva para conseguir resección en bloque en TNE entre 10 y 20mm. Este caso, técnicamente difícil por estar lesión en cara aboral de válvula de Houston superior, y el afrontamiento perpendicular, decidió abordarse con la variante de "pocket creation method". Mientras mas grande la lesión, el cojín submucoso obtenido con la inyección será menor, lo que añade dificultad; así mismo la vascularidad suele ser importante. Finalmente, se consigue resección en bloc.

El estudio histopatológico es fundamental, debe ser muy detallado, empezando por cortar espécimen cada 2 a 3mm. La conclusión del análisis fue: TNE G2 (mitosis 6/10HPF, Ki67 7%), submucoso, HM0, VM1 (comprometido el margen vertical), Ly-V (+). (Imágenes: cortesía Dr. Américo Palomino). 

La resección es considerada NO CURATIVA y se deriva para tratamiento complementario.

Conclusión: El tratamiento endoscópico de los TNE menores de 20mm, mediante EMR-B en caso midan <10mm y mediante ESD en caso midan entre 10 y 20mm, es eficaz y seguro, pero requieren una adecuada evaluación pre-operatoria, correcta ejecución técnica, detallado análisis histopatológico y vigilancia posterior.

Fernando Palacios S. y Américo Palomino P.

Bibliografía básica:

1. Ahmed M. World J Gastrointest Oncol 2020; 12(8):791-807

2. Palacios F, et al. Rev Gastroenterol Peru 2018;38(1):32-9

CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO: RECURRENCIA POST MUCOSECTOMÍA

Mujer de 64 años. 2 años atrás se realizó mucosectomía de adenoma en antro gástrico. En endoscopía de vigilancia se encontró lesión protruída en sitio de resección pasada, con biopsia compatible con adenocarcinoma bien diferenciado. Es derivado a nuestra clínica para tratamiento.

En endoscopía de caracterización se encuentra lesión protruída en curvatura menor de antro, con cicatriz en uno de sus extremos; al efectuar cromoendoscopía con ácido acético e índigo carmín, se hace evidente componente superficial elevado añadido, con un diámetro total de lesión de 28mm. Se hace el diagnóstico de NM gástrico temprano 0-Is + IIa, predicción de invasión intramucosa (fotos 1-4).

La lesión se reseca en bloque mediante ESD con Dual knife, con leve dificultad por fibrosis focal en margen cicatricial (fotos 5-8). Espécimen extendido de 40 x 40mm es enviado a patología, pudiendo ver con NBI y NF la irregularidad en la microvasculatura y microestructura de componente superficial elevado de lesión (fotos 9-12).

AP: Adenocarcinoma bien diferenciado, intramucoso, HM0, VM0, LyV(-). Resección es considerada curativa!

Este caso deja varias enseñanzas: 1) la mucosectomía en estómago, según distintos meta-análisis, solo alcanza alrededor de 60% de resección en bloque, incluso en lesiones menores de 20mm y en manos expertas, por lo que existe riesgo de recurrencia; 2) la cromoendoscopía con ácido acético e índigo carmín es muy útil en la caracterización y definición de márgenes laterales, y en este caso hizo evidente el componente superficial elevado añadido; 3) la ESD consigue una significativa mayor tasa de resección en bloque, completa y curativa que la mucosectomía, y es posible de efectuar incluso habiendo fibrosis, que en el presente caso por suerte fue focal y no incrementó tanto la dificultad de la resección.

Fernando Palacios S.