NEURÓLISIS DEL PLEXO CELIACO POR ECOENDOSCOPIA: EFICACIA Y SEGURIDAD EN PACIENTES CON CÁNCER DE PÁNCREAS IRRESECABLE
Dr. Bruno Li Salvatierra
Puede existir dolor abdominal significativo en más del 80% de los pacientes con cáncer de páncreas y con frecuencia es difícil de controlar en personas con enfermedad irresecable. [1‑3]
La terapia analgésica sistémica basada en opiáceos a menudo es insuficiente, requiriendo escalar las dosis, lo cual puede aumentar la frecuencia y gravedad de los efectos secundarios. Además, la gravedad del dolor también se correlaciona con una disminución de supervivencia. [4]
La neurólisis del plexo celíaco (NPC) implica inyectar un agente neurolítico (por ejemplo: alcohol absoluto, fenol) alrededor y/o dentro de la red neuronal de los ganglios del plexo celíaco para evitar la propagación de las señales de dolor del páncreas y órganos cercanos. El objetivo de la NPC es reducir los niveles de dolor abdominal, disminuir el requerimiento de narcóticos, y por lo tanto mejorar la calidad de vida. Con el advenimiento del ultrasonido endoscópico (USE) apareció una nueva forma más óptima de acceder al plexo celíaco y de realizar NPC (figura 1).
En un metanálisis sobre NPC por USE realizado por Puli et al, la proporción de pacientes con cáncer de páncreas que mostró alivio del dolor fue 80,12%. [5]
Existen varias técnicas para la realización de la NPC por USE:
1. Neurólisis del ganglio celiaco (NGC): Que consiste en la inyección directa de etanol en el ganglio celiaco, siempre y cuando este puedas ser visualizado por USE. Los primeros estudios [6, 7] acerca de neurólisis directa del ganglio celiaco describieron tasas de detección de al menos un ganglio en el 81 y 89% de los casos respectivamente. En un estudio reciente [8], se demostró que a través de USE es posible visualizar en promedio 2 ganglios por paciente; el 29,9% izquierda del eje celíaco, 65,7% central y 4,5 % en el lado derecho.
2. Neurólisis del plexo celiaco central (NPC central): Consiste en una sola inyección de etanol inmediatamente por encima de la salida del tronco celiaco.
3. Neurólisis del plexo celiaco bilateral (NPC bilateral): Consiste en inyectar etanol a ambos lados del tronco celiaco.
El primer reporte de eficacia y seguridad de NGC fue realizado por Levy et al. En esta serie, 16 de 17 pacientes con cáncer de páncreas (94%) informaron alivio del completo o parcial del dolor. [9]
Si comparamos la NGC con las otras 2 técnicas (NPC central o bilateral), en un ensayo clínico aleatorizado [10] se evidencio que La NGC por USE fue significativamente superior a la NPC central en el alivio del dolor por cáncer, siendo la tasa de respuesta positiva significativamente mayor en el grupo NGC (73,5%) que en el grupo NPC central (45,5%; P = 0,026). La tasa de respuesta completa también fue significativamente mayor en el grupo de NGC (50,0%) comparado con el grupo NPC central (18,2%; P = 0,010).
Respecto a la eficacia de NPC central versus bilateral, en un estudio de cohorte prospectivo realizado Sahai [11], encontraron que la técnica bilateral logró significativamente más alivio del dolor en comparación con la NPC unilateral, alcanzando un porcentaje promedio de reducción del dolor del 70,4% versus 45,9% (P = 0,0016); asimismo el único predictor de reducción del dolor en > 50% fue la inyección bilateral (odds ratio 3,55).
El metanálisis de Puli et al. [5] también encontró que con la NPC bilateral la proporción de pacientes con el alivio del dolor fue del 84,54% versus 45,99% con NPC unilateral.
Si bien la evidencia científica demuestra que la NPC bilateral es más efectiva que la central, no hay estudios que comparen directamente NGC versus NPC bilateral, por lo cual no hay evidencia clara de que NGC sea más superior la NPC bilateral, sin embargo presumimos que son técnicas comparables en vista la mayoría de los ganglios se encuentran laterales a la arteria celiaca. Por lo cual si el o los ganglios celiacos no son ecoendoscopicamente visibles la inyección bilateral parece ser la mejor opción.
Respecto a los eventos adversos relacionados a la NPC, una revisión reciente que analizó solo la seguridad relacionada con EUS encontró que en 661 casos de NPC por USE, el 21% presentó eventos adversos leves y autolimitados que habitualmente duraron <48 horas y rara vez hasta 14 días. Siendo los más frecuentes: diarrea transitoria (7%), hipotensión transitoria (4%) y aumento transitorio del dolor (4%). Complicaciones mayores ocurrieron en el 0,2% de los casos. [12]
A propósito de la revisión presentada líneas arriba, les presentamos 3 casos en los cuales se realizaron las 3 técnicas mencionadas.
CASO N°1:
Paciente varón de 89 años con diagnóstico de adenocarcinoma de cabeza de páncreas con metástasis hepáticas y pulmonares, con dolor oncológico tributario de tratamiento con morfina, fue referido para neurólisis del plexo celiaco por ecoendoscopia. En el caso de este paciente se realizó neurólisis del plexo celiaco (NPC) central, realizándose inyección de etanol justo por encima de la raíz del tronco celiaco (figura 2 y 3, video adjunto).
Obteniéndose buena respuesta clínica, alcanzándose mejoría en la EVA del dolor, prescindiendo del uso de morfina, no se presentaron eventos adversos en relación al procedimiento. No obstante, el efecto de NPC central fue transitorio, habiendo necesidad de reinicio de morfina vía oral al mes de realizado el procedimiento.
CASO N°2:
Paciente mujer de 72 años con diagnóstico de adenocarcinoma de cabeza de páncreas con metástasis hepáticas, con dolor oncológico tributario de tratamiento con narcóticos, fue referida para neurólisis del plexo celiaco por ecoendoscopia. En el caso de esta paciente se realizó neurólisis del plexo celiaco (NPC) bilateral, realizándose inyección de etanol a ambos lados del tronco celiaco (figura 4-8, video adjunto).
Se obtuvo una buena respuesta clínica, alcanzándose mejoría en la EVA del dolor, prescindiéndose del uso de opioides, como evento adverso en relación al procedimiento, la paciente presento hipotensión transitoria la cual fue manejada con fluidoterapia y revirtió por completo luego de 24 horas. En esta paciente el efecto de la neurólisis ha sido sostenido y hasta el momento no ha requerido uso de narcóticos.
CASO N°3:
Paciente mujer de 67 años con diagnóstico de adenocarcinoma de cabeza de páncreas, con dolor oncológico refractario tratamiento con morfina endovenosa, fue referida para neurólisis del plexo celiaco por ecoendoscopia. En el caso de esta paciente durante la ecoendoscopia se logró identificar 2 ganglios neurológicos celiacos por lo cual se realizó neurólisis del ganglio celiaco (NGC), realizándose inyección de etanol directa dentro de ganglios celiacos (figura 9-11, video adjunto).
Como evento adverso en relación al procedimiento, la paciente presento hipotensión transitoria en el post-procedimiento inmediato la cual revirtió rápidamente con fluidoterapia.
Las primeras semanas post-procedimiento la paciente persistió con dolor, requerimiento continuar con morfina endovenosa. Sin embargo a partir de la 3era semana post-neurólisis se obtuvo una buena respuesta clínica, alcanzándose mejoría significativa en la EVA del dolor, pudiéndose suspender el uso de morfina, manteniéndose libre de dolor con terapia analgésica sistémica con tapentadol vía oral, no requiriendo nuevamente uso de morfina.
En esta corta serie de casos podemos evidenciar que la NPC por USE es una técnica segura, habiéndose presentado eventos adversos leves, transitorios y autolimitados, tal como se describen en las grandes series mundiales. Respecto a la eficacia de este procedimiento, evidenciamos que se obtuvo una respuesta clínica superior con NPC bilateral y NGC, encontrándose una respuesta clínica menos eficaz y menos duradera con NPC central, estando esto de acorde a lo descrito en los estudios internacionales anteriormente mencionados.
Cabe mencionar que un ensayo clínico aleatorizado, controlado, doble ciego [13], se demostró que en pacientes con cáncer de páncreas irresecable doloroso, la NPC por USE temprana reduce el dolor y puede moderar el uso de morfina en los mismos. Por tal motivo en pacientes con cáncer de páncreas irresecable y dolor relacionado al mismo, se recomienda la realización de NPC por USE precoz, al momento de la ecoendoscopia destinada para biopsia, cuando se cuente con evaluación citolopatológica rápida en el sitio (ROSE). [14]
Video adjunto:
https://youtu.be/akRdmZhbsqs
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. De Oliveira R, dos Reis MP, Prado WA. The effects of early or late neurolytic sympathetic plexus block on the management of abdominal or pelvic cancer pain. Pain 2004;110:400‑8.
2. Wong GY, Schroeder DR, Carns PE, et al. Effect of neurolytic celiac plexus block on pain relief, quality of life, and survival in patients with unresectable pancreatic cancer: A randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1092‑9.
3. Yan BM, Myers RP. Neurolytic celiac plexus block for pain control in unresectable pancreatic cancer. Am J Gastroenterol 2007;102:430‑8.
4. Koulouris AI, Banim P, Hart AR. Pain in patients with pancreatic cancer: Prevalence, mechanisms, management and future developments. Dig Dis Sci 2017;62:861‑70.
5. Puli SR, Reddy JB, Bechtold ML, et al. EUS‑guided celiac plexus neurolysis for pain due to chronic pancreatitis or pancreatic cancer pain: A meta‑analysis and systematic review. Dig Dis Sci 2009;54:2330‑7.
6. Gleeson FC, Levy MJ, Papachristou GI, et al. Frequency of visualization of presumed celiac ganglia by endoscopic ultrasound. Endoscopy 2007;39:620‑4.
7. Ha TI, Kim GH, Kang DH, et al. Detection of celiac ganglia with radial scanning endoscopic ultrasonography. Korean J Intern Med 2008;23:5‑8.
8. Kappelle WF, Bleys RL, van Wijck AJ, et al. EUS‑guided celiac ganglia neurolysis: A clinical and human cadaver study (with video). Gastrointest Endosc 2017;86:655‑63.
9. Levy MJ, Topazian MD, Wiersema MJ, et al. Initial evaluation of the efficacy and safety of endoscopic ultrasound‑guided direct ganglia neurolysis and block. Am J Gastroenterol 2008;103:98‑103.
10. Doi S, Yasuda I, Kawakami H, et al. Endoscopic ultrasound‑guided celiac ganglia neurolysis vs. celiac plexus neurolysis: A randomized multicenter trial. Endoscopy 2013;45:362‑9.
11. Sahai AV, Lemelin V, Lam E, et al. Central vs. bilateral endoscopic ultrasound‑guided celiac plexus block or neurolysis: A comparative study of short‑term effectiveness. Am J Gastroenterol 2009;104:326‑9.
12. Alvarez‑Sánchez MV, Jenssen C, Faiss S, et al. Interventional endoscopic ultrasonography: An overview of safety and complications. Surg Endosc 2014;28:712‑34.
13. Wyse JM, Carone M, Paquin SC, et al. Randomized, double‑blind, controlled trial of early endoscopic ultrasound‑guided celiac plexus neurolysis to prevent pain progression in patients with newly diagnosed, painful, inoperable pancreatic cancer. J Clin Oncol 2011;29:3541‑6.
14. Wyse JM, Battat R, Sun S, Saftoiu A, Siddiqui AA, Leong AT, et al. Practice guidelines for endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis. Endosc Ultrasound 2017;6:369-75.
