La incidencia de tumores neuroendocrinos (TNE) rectales ha aumentado, probablemente por las colonoscopías de tamizaje de cáncer colorectal. La gran mayoría de TNE son descubiertos incidentalmente, pequeños (menores de 1cm) y confinados a la submucosa.
La resección endoscópica es posible en muchos casos, pero siempre teniendo en mente el criterio oncológico, buscando que la resección sea en bloque y completa, lo que supone utilizar distintas técnicas. En general, los TNE rectales G1, menores de 1cm, pueden resecarse exitosamente mediante mucosectomía asistida con banda elástica (EMR-B) o cap (EMR-C); la polipectomía y mucosectomía convencional dan resultados subóptimos. La Sociedad de Tumores Neuroendocrinos Europea, contempla la posibilidad de resección local de TNE rectales G1 entre 10 y 20mm, excluyendo previamente por TEM y RMN las metástasis ganglionares o a distancia, e idealmente excluyendo la invasión de la muscular propia por ecoendoscopía. Endoscópicamente, esto es posible de conseguir mediante disección submucosa endoscópica (ESD). La resección quirúrgica sería la otra alternativa de terapia.
Presentamos dos casos tratados con diferente técnica de resección endoscópica, con detalles de su ejecución para tratar de conseguir una resección exitosa. Finalmente, el análisis patológico es fundamental para definir los criterios de curabilidad: TNE G1 (mitosis <2, Ki-67 <3%), confinado a submucosa, márgenes laterales libres (HM0), margen vertical libre (VM0), ausencia de invasión linfo-vascular (Ly-v (-)).
Caso 1:
Varón de 40 años, se le realiza colonoscopía por dolor abdominal, detectando lesión subepitelial (LSE) de 6mm en recto medio, compatible con TNE.
El estudio histopatológico concluyó: TNE G1 (mitosis 0-1/10HPF, Ki67 2%), 6mm, confinado a submucosa, HM0, VM0, LyV (-).
Varón de 54 años, por dolor abdominal y diarrea intermitente se le realiza colonoscopía en la que se detecta en recto superior LSE de 14mm compatible con TNE. La biopsia confirma TNE G1. TEM de abdomen y pelvis no mostró metástasis ganglionar ni a distancia.
Se reseca lesión mediante ESD. Esta es una técnica compleja, pero altamente efectiva para conseguir resección en bloque en TNE entre 10 y 20mm. Este caso, técnicamente difícil por estar lesión en cara aboral de válvula de Houston superior, y el afrontamiento perpendicular, decidió abordarse con la variante de "pocket creation method". Mientras mas grande la lesión, el cojín submucoso obtenido con la inyección será menor, lo que añade dificultad; así mismo la vascularidad suele ser importante. Finalmente, se consigue resección en bloc.
El estudio histopatológico es fundamental, debe ser muy detallado, empezando por cortar espécimen cada 2 a 3mm. La conclusión del análisis fue: TNE G2 (mitosis 6/10HPF, Ki67 7%), submucoso, HM0, VM1 (comprometido el margen vertical), Ly-V (+). (Imágenes: cortesía Dr. Américo Palomino).
La resección es considerada NO CURATIVA y se deriva para tratamiento complementario.
Conclusión: El tratamiento endoscópico de los TNE menores de 20mm, mediante EMR-B en caso midan <10mm y mediante ESD en caso midan entre 10 y 20mm, es eficaz y seguro, pero requieren una adecuada evaluación pre-operatoria, correcta ejecución técnica, detallado análisis histopatológico y vigilancia posterior.
Fernando Palacios S. y Américo Palomino P.
Bibliografía básica:
1. Ahmed M. World J Gastrointest Oncol 2020; 12(8):791-807
2. Palacios F, et al. Rev Gastroenterol Peru 2018;38(1):32-9
