MANEJO ENDOSCÓPICO DE FUGA ANASTOMÓTICA MEDIANTE PRÓTESIS METÁLICA AUTOEXPANDIBLE

La fuga postoperia en el tracto gastrointestinal es una complicación que acarrea una elevada mortalidad, que puede ir del 12 al 50%.^{(1 – 4)} En las últimas décadas, diversas opciones de tratamiento endoscópico han sido reportadas con altas tasas de éxito para el manejo de dicha condición, éstas incluyen las técnicas de cierre con clips (convencionales u OVESCO), sutura endoscópica, pegamentos tisulares, derivación mediante prótesis metálica autoexpandible (SEMS, de self expandable metal stent), drenaje endoscópico interno con catéteres tipo doble pigtail, septotomía, y el método E-VAC (Endoscopic vacuum-assisted closure).

 

Actualmente no existe consenso sobre el manejo de elección, es por ello que en la práctica clínica se opta por un abordaje individualizado en función del caso así como de la experiencia y disponibilidad de recursos. Presentamos un caso de fuga en anastomosis esófago-yeyunal resuelto mediante colocación de SEMS.

 

Caso clínico

Varón de 83 años, con antecedente de hipotiroidismo subclínico, diagnosticado de cáncer gástrico, fue sometido a una gastrectomía total D2 + anastomosis esófago-yeyunal en Y de Roux. Posterior a la cirugía cursó de forma persistente con dolor abdominal a nivel de herida operatoria, sin evidenciar signos de flogosis, así como drenaje turbio a través de dren laminar derecho. 

Los exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis inicial y permanente elevación de la PCR: leucocitos 13.99K/ul, hemoglobina 12.5g/dl, albúmina 3.66g/dl y PCR de 12.2 a 25.3mg/dl.

Se decidió iniciar cobertura antibiótica con piperacilina/tazobactam, NPT y solicitar exámenes de imagen. La tomografía reveló falta de continuidad y afrontamiento de anastomosis esófago-yeyunal con separación de suturas metálicas, asociado a pequeñas colecciones adyacentes con contenido aéreo y, el tránsito intestinal mostró fuga de contraste hacia hipocondrio derecho con trayecto de salida hacia dren y bolsa colectora.

Con estos hallazgos, en el día post operatorio 15 (PO15), se realiza endoscopía alta en la cual se observa dehiscencia a nivel de la anastomosis esófago-yeyunal, con un orificio de 18 mm, y se coloca SEMS esofágico tipo Niti-S, totalmente cubierto, de 120 x 20 mm (Taewoong Medical), fijada con 3 clips. Se realizó un control radiológico contrastado a las 24 horas constatando la adecuada posición de la prótesis, impidiendo la fuga de contraste, es por ello que el paciente inicia dieta líquida al día siguiente y progresa gradualemente a papillas.

Ambulatoriamente, una radiografía con contraste de control evidencia la adecuada posición del SEMS sin fuga. Se programa el retiro de la prótesis a 7 semanas de su colocación. En dicho procedimiento, luego del retiro, se evalúa la anastomosis corroborando el cierre de la dehiscencia.

Discusión

 

La dehiscencia y fuga anastomótica posterior a una gastrectomía total se presentan con una frecuencia de 3 a 12%,⁽⁵⁾ con mayor incidencia de lo que se reporta para bypass gástrico en Y de Roux y manga gástrica. 

 

En un reciente estudio,⁽⁴⁾ que evaluó de forma retrospectiva la efectividad del tratamiento endoscópico de las fugas anastomóticas del tracto gastrointestinal superior en 206 pacientes de 10 centros de referencia, se observó un éxito clínico general y resolución de la fuga de 80.1 y 83.5%, repectivamente, con un porcentaje de resolución individual para el SEMS de 44.6%, manteniédolo in situ por un promedio de 35 días (RIQ 21 – 50 días). 

 

Otros estudios muestran tasas más altas de éxito clínico para el SEMS en el manejo de fuga anastomótica, que van del 60.5 al 90%.^{(6 – 8)} Si bien se ha descrito una proporción considerable de complicaciones asociadas, éstas suelen no ser graves o ser, en su mayoría, tributarias de manejo endoscópico, con un porcentaje de perforación de hasta 2%.^{(4, 8)}

 

En cuanto a la migración, se han documentado tasas de entre 8.5 y 21.7%,^{(4, 8, 9)} siendo menor en aquellos estudios en los cuales se colocaron mayormente SEMS parcialmente cubiertos⁽⁸⁾ o en aquellos en los que se utilizaron hemoclips como mecanismo de fijación.⁽⁹⁾

 

Se han evaluado, además, múltiples factores asociados al éxito o falla de la terapia con SEMS para esta condición. Persson et al.⁽¹⁰⁾, identificaron como factores de riesgo para falta de respuesta a la fuga persistente luego de la colocación del primer SEMS, formación de fístula traqueoesofágica, así como la reducida capacidad física del paciente antes de la cirugía. Por otro lado, se ha visto mejor respuesta en aquellos pacientes sometidos a gastrectomía total (en comparación con esofaguectomía y cirugía bariátrica), en mejores condiciones clínicas, con inicio más temprano del tratamiento y menor diámetro del defecto.^{(1, 4, 11)}

 

En el caso presentado se pueden reconocer los factores descritos como predictores del buen resultado obtenido, ya que se trataba de un paciente operado de gastrectomía total, clínicamente estable (y con adecuados parámetros nutricionales), a quien se colocó el SEMS de forma temprana (PO15) para sellar un defecto menor de 20 mm, siendo ésta medida un punto de corte sugerido en el estudio de Rodrigues-Pinto et al.⁽¹¹⁾

 

Finalmente, si bien aun es debatible la alternativa más adecuada para el manejo de fugas anastomóticas, la elevada morbimortalidad de una reintervención quirúrgica así como la evidencia actual apuntan a considerar al manejo endoscópico como terapia de primera línea. Es por ello que este caso aporta a la experiencia nacional, demostrando el éxito de un abordaje poco invasivo y con herramientas accesibles.

 

 

Dra. Fiorella Monge, Dra. Irene Cárdenas y Dr. Luis A. Cervera

Departamento del Aparato Digestivo.

Hospital Edgardo Rebagliati Martins.

 

Bibliografía:

 

1. El Hajj II, Imperiale TF, Rex DK, et al. Treatment of esophageal leaks, fistulae, and perforations with temporary stents: evaluation of efficacy, adverse events, and factors associated with successful outcomes. Gastrointest Endosc 2014;79:589-598. 
2. Swinnen J, Eisendrath P, Rigaux J, et al. Self-expandable metal stents for the treatment of benign upper GI leaks and perforations. Gastrointest Endosc 2011;73:890-899. 
3. Van Boeckel PG, Dua KS, Weusten BL, et al. Fully covered self-expandable metal stents (SEMS), partially covered SEMS and self-expandable plastic stents for the treatment of benign esophageal ruptures and anastomotic leaks. BMC Gastroenterol 2012;12:19. 
4. Rodrigues-Pinto E, Pereira P, Sousa-Pinto B, Shehab H, Pinho R, Larsen MC, Irani S, Kozarek RA, Capogreco A, Repici A, Shemmeri E, Louie BE, Rogalski P, Baniukiewicz A, Dabrowski A, Correia de Sousa J, Barrias S, Ichkhanian Y, Kumbhari V, Khashab MA, Bowers N, Schulman AR, Macedo G, Retrospective multicenter study on endoscopic treatment of upper gastrointestinal postsurgical leaks, Gastrointestinal Endoscopy (2020). 
5. Lang H, Piso P, Stukenborg C, et al. Management and results of proximal anastomotic leak in a series of 1114 total gastrectomies for gastric carcinoma. Eur J Surg Oncol 2000;26:168–71. 
6. Fernandez A, Gonzalez-Carrera V, Gonzalez- Portela C, Carmona A, de-la-Iglesia M, Vazquez S: Fully covered metal stents for the treatment of leaks after gastric and esophageal surgery. Rev Esp Enferm Dig 2015;107:608– 613.
7. Aryaie AH, Singer JL, Fayezizadeh M, Lash J, Marks JM: Efficacy of endoscopic manage- ment of leak after foregut surgery with endo- scopic covered self-expanding metal stents (SEMS). Surg Endosc 2017;31:612–617.
8. Anderloni A, Genco C, Massidda M, Di Leo M, Fumagalli UR, Rosati R, Correale L, Maselli R, Ferrara EC, Jovani M, Repici A. Self-Expanding Metal Stents for the Treatment of Post-Surgical Esophageal Leaks: A Tertiary Referral Center Experience. Dig Surg. 2019;36(4):309-316.
9. John A, Chowdhury SD, Kurien RT, David D, Dutta AK, Simon EG, Abraham V, Joseph AJ, Samarasam I. Self-expanding metal stent in esophageal perforations and anastomotic leaks. Indian J Gastroenterol. 2020 Oct;39(5):445-449.
10. Persson S, Rouvelas I, Kumagai K, et al. Treatment of esophageal anastomotic leakage with self-expanding metal stents: analysis of risk factors for treatment failure. Endosc Int Open. 2016;4(4):E420-E426.
11. Rodrigues-Pinto Eduardo, Pereira Pedro, Ribeiro Armando, Moutinho-Ribeiro Pedro, Lopes Susana, Macedo Guilherme. Self-expanding metal stents in postoperative esophageal leaks. Rev. esp. enferm. dig.  [Internet]. 2016  Mar [citado  2021  Jul  09];  108( 3 ): 133-137. 

STENT DUODENAL EN OBSTRUCCIÓN DE SALIDA GÁSTRICA (GOO) POR CÁNCER DE PÁNCREAS

 CASO 1

Mujer de 79 años, con cáncer de páncreas estado clínico IV, con carcinomatosis y ascitis, portadora de drenaje biliar externo, admitida por intolerancia oral absoluta (Gastric outlet obstruction syndrome scale "GOOSS":0). Usa opioides por dolor oncológico. ECOG 4 (performance status: recostada todo el día).

Se le coloca stent duodenal no cubierto autoexpandible Niti-S D de 20mm x 12cm. Primero, definimos la anatomía de la estenosis; la TEM previa nos mostraba compromiso de la rodilla inferior del duodeno, sin embargo, en el acto operatorio, inyectando contraste a través de un catéter balón, identificamos dos niveles de estenosis en ambas rodillas (Fotos 1-4). Luego, después de introducir una guía y transponer las estenosis con el sistema introductor del stent, empezamos su despliegue o liberación pausadamente, con guía endoscópica (identificando marca amarilla en extremo proximal) y guía radiológica (fotos 5 y 6). Queda finalmente el stent desplegado con una expansión > 30% (fotos 7 y 8).

A pesar del éxito técnico, no hubo éxito clínico, pues no toleró reinicio de ingesta oral.

CASO 2

Varón de 45 años, con cáncer de páncreas estado clínico IV, con metástasis hepática progresiva a pesar de quimioterapia, portador de stent biliar metálico autoexpandible, admitido por intolerancia oral absoluta (GOOSS:0). Usa opioides por dolor oncológico. ECOG 2 (performance status: recostado menos de la mitad del día).

Se le coloca stent duodenal no cubierto autoexpandible Niti-S D de 20mm x 12cm. Procedimiento fue realizado con intubación endotraqueal por la gran cantidad de contenido gástrico retenido. Primero, definimos la anatomía de la estenosis; la TEM y la inyección de contraste a través de un catéter definen estrechez de duodeno descendente (Fotos 1-4). Después de introducir una guía y transponer la estenosis con el sistema introductor del stent, empezamos su despliegue pausadamente, con guía endoscópica (identificando marca amarilla en extremo proximal) y guía radiológica (fotos 5 y 6). Queda finalmente el stent desplegado con una expansión > 30% (fotos 7 y 8).

Post colocación de stent duodenal, paciente tolera dieta blanda. Se consiguió éxito técnico y clínico.

Comentarios: los stents duodenales son una alternativa a la gastro-yeyunostomía en pacientes con GOO por malignidad. Se pueden colocar con elevado éxito técnico, cercano al 100%, para lo cual son importantes algunos detalles, como adecuada evaluación pre-operatoria, definir anatomía de estenosis, seleccionar adecuadamente el stent, colocarlo con guía endoscópica y radiológica, idealmente a través del canal operatorio de un endoscopio terapéutico, y alternativamnete un duodenoscopio o colonoscopio. A pesar del elevado éxito técnico, el éxito clínico fluctúa entre 60 y 95%, lo cual se debe a varios factores, proponiéndose algunos predictores de falla clínica, el más importante de ellos es el pobre performance status (ECOG 3 y 4), pero también la carcinomatosis, ascitis y expansión inmediata del stent menor al 30%. Precisamente, nuestro primer caso, con falla clínica, tenía varios de estos predictores adversos.

Fernando Palacios S. y Max Yoza Y.

CÁNCER DE PÁNCREAS, SEMS Y COLECISTITIS

Varón de 52 años, con diagnóstico de NM páncreas localmente avanzado, con compromiso vascular, en neoadyuvancia. Hace 4 meses se le colocó stent biliar metálico autoexpandible (SEMS-biliar), recubierto, de 10x80mm, y desde hace dos meses presenta fiebre recurrente, sin molestias asociadas ni colestasis.

La tomografía y resonancia muestran aumento del grosor de pared vesicular, con leve halo inflamatorio, y aparente crecimiento tisular en extremo distal de stent (fotos 1 y 2).

Se le realiza ERCP y se encuentra SEMS biliar permeable, con buen flujo de bilis a pesar de discreto crecimiento tisular en extremo distal. Colangiograma no muestra obstrucción, pero no se opacifica conducto cístico, por lo que se decide remover el stent con pinza cocodrilo (fotos 3 a 6).

Tras remoción se observó abundante salida de pus, que se asumió procedente de la vesícula biliar. Colangiograma mostró cístico permeable. Tras lavado intenso de la vía biliar, se coloca SEMS biliar recubierto de 10x40mm, dejando patente el conducto cístico (fotos 7 a 10).

Se asumió que el problema fue colecistitis aguda (piocolecisto), inducido por primer SEMS biliar recubierto que obturó el cístico, lo que se describe puede ocurrir en el 5 a 10%. El cambio de stent, por uno más corto, resolvió la complicación y el paciente pudo continuar neoadyuvancia. 

Presentamos el caso por dos motivos: 1) la manifestación clínica de piocolecisto sólo con fiebre, sin dolor abdominal y, 2) el manejo mínimamente invasivo de esta complicación mediante ERCP y recambio de stent biliar; las alternativas de manejo hubieran sido la colecistectomía, o la punción y drenaje de la vesícula por radiología intervencionista.

Fernando Palacios S. y Max Yoza Y.

CÁNCER COLON SIGMOIDES: OBSTRUCCIÓN Y SEMS

Mujer de 65 años. Diagnóstico reciente de NM colon sigmoides. Admitida por obstrucción intestinal; Rx abdomen muestra gran distensión de todo el colon a partir de sigmoides medio (foto 1).

10 horas después se le realiza colonoscopía, hallando lesión infiltrativa y estenosante a 18cm de margen anal, que impide pasaje de gastroscopio terapéutico Olympus GIF-1TH190, por lo que se pasa hilo guía y sistema de liberación de prótesis a través de canal operatorio de 3.7mm (fotos 2 y 3). Se libera prótesis Tae Wong de 24mm x 10cm, bajo guía radiológica y endoscópica (constante visualización de marca amarilla) (fotos 4 y 5).

Rx abdomen del día siguiente muestra completa expansión de prótesis y resolución de obstrucción intestinal (foto 6)

Comentarios: Las prótesis metálicas autoexpandibles de colon tienen clara indicación en los casos de obstrucción intestinal por cáncer de colon, especialmente como terapia paliativa; su rol como terapia puente en casos potencialmente quirúrgicos es mas bien controversial. El endoscopio terapéutico facilita la técnica de colocación de la prótesis en el colon izquierdo, dada su mejor maniobrabilidad. En todos los casos en los que colocamos prótesis gastrointestinales, debemos valorar el éxito técnico y clínico, estos son mayores mientras mas pronto sea la intervención.

Fernando Palacios S.