Varón de 58 años, sin antecedentes de importancia, a quien por dolor abdominal y alteración del ritmo evacuatorio se le realiza colonoscopía detectando en sigmoides medio lesión 0-Is + IIa, tipo LST-NG de 60 x 40mm, con patrón de criptas Kudo IIIL y IV (foto 1 y 2)
Estas lesiones tipo LST-NG grandes, tienen riesgo de adenocarcinoma multifocal, y a pesar de no tener patrón de criptas invasivo, tienen un riesgo alrededor del 15% de "cáncer encubierto invasivo a submucosa" descrito por el grupo australiano (Burgess et al. Gastroenterology 2017;153:732-42). Por todo esto se decide intentar la resección en bloque de la lesión mediante disección submucosa endoscópica (ESD). Por ubicación de lesión, imposibilidad de afrontarla en retroflexión, decidimos ejecutar la ESD por el conocido "pocket creation method". En estas resecciones es muy importante orientarse respecto al lumen colónico y la orientación de las fibras musculares de la circular interna. La ESD fue realizada con Dual knife de 1.5mm, y completada en 92min. Se presentan los principales momentos de la ESD (fotos 3-6), así como el lecho y espécimen de resección (fotos 7 y 8).
El análisis histopatológico detallado, con espécimen seccionado cada 2 a 3mm, reveló adenoma túbulo velloso con displasia de alto grado, y varios focos de adenocarcinoma intramucoso, HM0, VM0, Ly-V (-) (fotos 9 y 10, cortesía Dr. Americo Palomino P)
La resección en bloque de esta lesión grande mediante ESD, así como las características descritas en la histopatología, permiten concluir que la resección fue CURATIVA. Es muy importante en este tipo de lesiones, LST-NG grandes, aún teniendo patrón de criptas y microrvasculatura no invasivas, procuremos la resección en bloque.
En muchos centros estas lesiones son aún derivadas para tratamiento quirúrgico. En Estados Unidos, entre el 2000 y 2014 se realizaron 1 230 458 cirugías por cáncer colorectal y pólipos no malignos (adenomas y cáncer intramucoso). Entre todas estas cirugías, el 25% se debió a pólipos no malignos, cuya incidencia ha aumentado de 5.9 en 2000 a 9.4 en 2014 por 100000 adultos (Peery et al. Gastroenterology 2018;154:1352-60). Sin embargo, con el avance en las técnicas de resección endoscópica, esta práctica debería estar cambiando, pues se asocia a menores eventos adversos, mejor calidad de vida y es mas costo efectiva que la resección quirúrgica. Antes de considerar la resección quirúrgica, es recomendable derivar lesiones complejas para ser evaluadas y posiblemente resecadas por endoscopistas expertos.
Dr. Fernando Palacios S.
