DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TUMORES NEUROENDOCRINOS GÁSTRICOS TIPO I UTILIZANDO CROMOENDOSCOPÍA ELECTRÓNICA Y MAGNIFICACIÓN ÓPTICA

Dra. Olivia Canales y Dr. Juan Miyagui

A.  Microanatomía Gástrica con Magnificación Óptica y NBI (M-NBI)

Conceptos básicos de la microanatomía del estómago:

a.  Patrón Micro Vascular: está conformado por la Red Capilar Subepitelial (SECN), la Vénula Colectora (CV) y los Microvasos Anormales (1).

b.  Patrón de Micro Superficie: representado por el Epitelio Marginal de la Cripta ó Zona Blanca (MCE), Abertura de la Cripta (CO) y la Parte Intermedia (IP) que es el espacio existente entre cripta y cripta (1).

Existen diferencias en la microanatomía del cuerpo y antro:

A.1. Cuerpo: La Red Capilar Subepitelial rodea al Epitelio Marginal de la Cripta, los capilares son de color marrón y forma poligonal, se anastomosan unos con otros y simulan un panal de abejas, drenan en las Vénulas Colectoras las cuales semejan a las estrellas de mar, son visibles y de color cian. Las Criptas son circulares u ovales , de color marrón rodeadas del MCE que semeja un cinturón blanco translucido (1). Fig 1.

A.2. Antro: Los Capilares Subepiteliales tienen forma de espirales de color marrón oscuro, están rodeados por el Epitelio Marginal de la Cripta la cual tiene forma poligonal y color blanco translucido, estos capilares se ubican a nivel de la Parte Intermedia(IP) y las Vénulas Colectoras no son visibles porque están en la mucosa profunda. Las Criptas no son visibles, adoptan la forma de surcos o ranuras (1). Fig 2.

B.  Diagnostico Endoscópico de Tumores Neuroendocrinos Gástricos (TNE-G) Tipo I

Los TNE-G se originan de la transformación neoplásica de las células enterocromafines (ECL) de la mucosa gástrica, son una categoría poco común de tumores neuroendocrinos cuya incidencia se ha incrementado debido al uso generalizado de la endoscopia digestiva alta y al mejor entrenamiento de los endoscopistas.

Los TNE-G tipo I representan el (70% -80%) de los TNE-G, suelen ser múltiples, pequeños, se limitan a la mucosa y submucosa. Estas lesiones se asocian con gastritis crónica atrófica autoinmune (10)

B.1  TNE-G Tipo I sin depresión central

Con Luz blanca se observan frecuentemente como lesiones subepiteliales lisas redondeadas ó polipoides de color amarillo o rojo, la mayor parte de su superficie está cubierta por mucosa normal. Suelen ser múltiples, pequeños (<10mm), y se localizan en el cuerpo ó fondo gástrico (3). Se asocian a Gastritis Atrófica Autoinmune. Figura 3.a

Con M-NBI, no muestran una línea demarcatoria clara y están cubiertos por epitelio, similar a la mucosa circundante con gastritis crónica. El hallazgo más destacado es el ensanchamiento de la Parte Intermedia y el elongamiento de la red capilar subepitelial. Estos hallazgos sugieren que las células tumorales han proliferado debajo del epitelio. En consecuencia, el epitelio que los cubre se adelgaza y el SECN se elonga. Figura 3.b. Estos hallazgos son diferentes a los de otras lesiones diminutas elevadas, como el cáncer gástrico temprano ó el pólipo hiperplásico (2).

B.2  TNE-G Tipo I con depresión central

Con M-NBI, el área de la depresión central, muestra ausencia de microestructura. Los vasos subepiteliales se observan dilatados con capilares en forma de sacacorchos de color marrón negruzco o cyan (Figura 4b y 4d). Este hallazgo refleja el crecimiento del tumor debajo del epitelio sin una microestructura. Los diagnósticos diferenciales incluyen linfoma gástrico y lesiones metastásicas (cáncer de mama, cáncer de pulmón y melanoma), que también se presentan como, lesiones elevadas cubiertas de mucosa no tumoral (3).

C.  Linfoma MALT

Respecto a los hallazgos endoscópicos del Linfoma MALT con Luz Blanca este puede tener 3 patrones macroscópicos (similar a gastritis, a cáncer gástrico temprano tipo III y a lesión subepitelial con depresión central) (4), muestran una superficie lisa (Figura 5.a) y con M-NBI se observa que la línea demarcatoria no es clara entre la mucosa linfomatosa y la mucosa circundante, la lesión tiene un color blanquecino característico, un patrón microvascular regular, con el SECN elongado/estirado (2), se asemeja a las ramas de un árbol, signo que se conoce como TLA (Tree Like Appearance), con un patrón de micro-superficie ausente (4). Estos hallazgos parecen originarse en el denso crecimiento de células linfomatosas justo debajo del epitelio superficial (2). Se ha observado que las células linfomatosas migran a la lámina propia de la mucosa y ocasionan isquemia que conduce a la actividad del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) que a su vez origina la aparición de neovascularización la cual estaría relacionada con la presencia del TLA (4). Dado que las células de linfoma en sí mismas no son de origen epitelial sino de tejido estromal, es probable que no formen una línea de demarcación clara en el borde del epitelio superficial (2).

D.  Pólipo Fúndico (PF)

Con luz blanca se observa como lesiones IIa, usualmente pequeñas < 1cm (1 -5mm) de contornos lisos, múltiples, localizadas en Fondo y Cuerpo Gástrico (5), de superficie translúcida, color similar a la mucosa circundante y se asocian a mucosa gástrica sin inflamación (7).

Con M-NBI se observa el SECN regular en panal de abeja, criptas circulares (6), vénulas colectoras y línea demarcatoria presente (7).    

Microscópicamente, se presentan como glándulas quísticas, dilatadas revestidas por epitelio fúndico. Los PF esporádicos se asocian a tratamiento de IBP de largo plazo, mientras que si se observan 20 o más PF se debe descartar Poliposis Adenomatosa Familiar, o si están localizados en el antro, a una edad temprana (< 40 años), o si hay adenoma duodenal concurrente, se debe hacer vigilancia anual debido a que del 30% al 50% de ellos pueden estar asociados con displasia (5).

E.  Pólipo Hiperplásico (PH)

Los pólipos hiperplásicos suelen ser menores de 2cm, solitarios y con frecuencia se encuentran en el antro, se asocian a una infección crónica por Helicobacter Pylori en un contexto de gastritis atrófica (7). Con luz blanca se observan como lesiones sésiles de superficie lisa, color rojo, cubiertas con fibrina blanca; con M-NBI se aprecian criptas alargadas, tubulares o vellosas y patrón vascular: con vasos gruesos, densos o con forma de espiral (7).

Referencias

1. Yao K. Zoom Gastroscopy. Magnifying Endoscopy in the Stomach. Springer Japan 2014.

2. Yao K. The endoscopic diagnosis of early gastric cancer. Annals of Gastroenterology. 2013;26: 11-22

3. Sato Y. Endoscopic diagnosis and management of type I neuroendocrine tumors. World J Gastrointest Endosc 2015 April 16; 7(4): 346-353

4. Nonaka K. Is narrow-band imaging useful for histological evaluation of gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma after treatment? Digestive Endoscopy 2014; 26: 358–364

5. Lanke G. How to manage gastric polyps. Gastrointestinal Intervention 2016;5(3):159-169

6. Omori T. Correlation between magnifying narrow band imaging and histopathology in gastric protruding/or polypoid lesions: a pilot feasibility trial; BMC Gastroenterology 2012; 12:17

7. Paghadhar S. Interpretation of Benign Gastric Mucosal Lesions Using Narrow-Band Imaging; J Digest Endosc 2020;11:106–111

8. Muto M. Magnifying endoscopy simple diagnostic algorithm for early gastric cancer (MESDA‐G); Digestive Endoscopy 2016; 28, 379 -393

9. Castro R. Evaluation and management of gastric epithelial polyps; Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Volume 31, Issue 4, August 2017, Pages 381-387

10. Algashaamy K. Multifocal G1-G2 gastric neuroendocrine tumors: Differentiating between Type I, II and III, a clinicopathologic review. World Journal of Clinical Cases 2019;7(17):2413-2419

 

BIOPSIA INTRAQUÍSTICA CON MICROPINZA DE NEOPLASIA MUCINOSA PAPILAR INTRADUCTAL EN CABEZA DE PÁNCREAS (CON VIDEO)

Dr. Bruno Li Salvatierra

En esta oportunidad presentamos el caso de un paciente varón de 65 años que por un cuadro de dolor abdominal agudo fue evaluado en otro centro, en donde los estudios más relevantes mostraron elevación patrón laboratorial colestasico, por lo cual se le realizó colangio-RMN encontrándose lesión quística en cabeza de páncreas.

Al ser evaluado por nosotros el paciente se encontraba asintomático, se actualizaron estudios de laboratorio: Hb 13.9 g/dl, bilirrubina total 0.31, bilirrubina directa 0.25 mg/dl, fosfatasa alcalina 536 U/L, TGP 567 U/L, TGO 317 U/L, CA 19.9 11 U/ml. Revisando las imágenes realizadas (figura 1), identificamos imagen quística de 3 cms. en cabeza de páncreas, la cual se comunicaba con el conducto pancreático principal el cual se encontraba dilatado hasta 6 mm, además dentro de la lesión quística se visualizó una imagen sugerente de nódulo mural pero al no mostrar realce esto no era concluyente, todos estos hallazgos compatibles con IPMN mixto con características preocupantes, sin embargo este paciente no presentaba claros estigmas de alto riesgo como para ser considerado candidato quirúrgico directo. Cabe mencionar, que no desestimamos que el paciente presentaba un perfil hepático colestasico y vía biliar ectásica en colangio-RMN, no obstante el paciente no presentaba ictericia obstructiva. Es por este motivo que se optó por la realización de ecoendoscopia, y con ello definir conducta terapéutica.

 

Figura 1. Colangio RMN compatible con IPMN mixto multifocal, 

con lesión mayor (3 cms) a nivel de cabeza de páncreas.

En la ecoendoscopia (Figura 2 y 3) se identificó en cabeza de páncreas lesión anecogénica (quística) de 37 mm, la cual se comunicaba claramente con el conducto pancreático principal el cual se encontraba dilatado hasta 9 mm (en su segmento más cercano a la lesión). Dentro de esta lesión quística se identificó imagen hiperecogénica (respecto a tejidos blandos adyacentes) dependiente de su pared, de 12 x 13 mm, de bordes más o menos regulares, doppler (+), todas estas características muy sugerentes de nódulo mural más que bola de mucina, sin embargo llamo la atención durante barrido ultrasonográfico que este aparente nódulo mostraba algo de sombra acústica posterior, esto nos obligaba a utilizar algún método adicional para confirmar que se trataba de un verdadero nódulo mural.

   Figura 2. Ecoendoscopia: Lesión anecogénica en cabeza de páncreas.

Figura 3. Ecoendoscopia: Nódulo mural y comunicación con conducto pancreático principal dilatado (9 mm)

Se decidió realizar punción aspiración con aguja fina tipo FNA de 19 g y biopsia con micropinza (figura 4)  de nódulo mural y pared adyacente (5 y 6, video 1). Se obtuvieron muestras tisulares pequeñas
y fluido para estudio de CEA: 17 ng/ml y glucosa: 47 mg/dl (compatible con lesión mucinosa).

Figura 4. Micropinza Moray

 

Figura 5. Biopsia de nódulo mural con micropinza a través de aguja FNA de 19 G,

se visualiza micropinza abierta frente a nódulo mural.

Figura 6. Biopsia de nódulo mural con micropinza a través de aguja FNA de 19 G,

se visualiza micropinza cerrada ejerciendo tracción sobre nódulo mural.

Video 1. Biopsia de nódulo mural en IPMN con micropinza.

En la histología se encontraron hallazgos compatibles con neoplasia mucinosa papilar intraductal tipo intestinal tipo intestinal (figura 7), lo cual confirmó que se trataba de un nódulo mural dentro una IPMN. Con los hallazgos anteriormente descritos se decidió referir a paciente a cirugía.

Figura 7. Hallazgos histológicos compatibles con IPMN tipo intestinal.

Las neoplasias mucinosas papilares intraductales (IPMN) son neoplasias epiteliales que crecen dentro del sistema de conductos del páncreas [1,2]. Las células neoplásicas suelen formar papilas y, a veces, producen grandes cantidades de mucina. Esta mucina y/o tejido tumoral papilar pueden distender localmente el sistema de conductos, produciendo así una lesión "quística".

Desde el punto de vista anatómico las IPMN se clasifican en 3 tipos, cada cual con un riesgo de malignidad ampliamente estudiado y conocido [3]:

▪        IPMN de ducto principal: Que corresponde a una dilatación segmentaria o difusa del CPP > 5 mm, sin otras causas de obstrucción, con un riesgo de malignidad del 62.2%.

▪        IPMN de rama lateral: Que corresponde a un quiste pancreático > 5 mm que se comunica con el conducto pancreático principal, con un riesgo de malignidad del 24.4%.

▪        IPMN mixto: Que cumple con criterios de los dos anteriores, con un riesgo de malignidad del  57.6%

Por lo tanto, las IPMN son lesiones precursoras y, si se dejan sin tratamiento, una proporción de ellas progresaran a un adenocarcinoma invasivo. Así como los adenomas del colon pueden ser tratados antes de que se desarrolle un cáncer invasivo, las IPMN también podrían ser tratadas antes de que progresen a un cáncer pancreático invasivo [4]. El desafío es que, debido a la morbilidad asociada con la cirugía pancreática (la cual es mucho menor en cirujanos expertos en páncreas), no todas las IPMN deberían operarse [5]. Por ello se debe sopesar cuidadosamente los riesgos de la cirugía con los beneficios potenciales de la misma en cada paciente.

Para ello el consenso en el consenso de Fukuoka [3], se establecieron los siguientes criterios:

- Estigmas de alto riesgo:

o   En IPMN ducto principal o mixto: conducto pancreático principal > 10 mm o presencia de ictericia obstructiva.

o   En IPMN de rama lateral: Componente sólido con realce en imágenes.

- Características preocupantes:

o   En IPMN ducto principal o mixto: conducto pancreático principal entre 5 y 9 mm.

o   En IPMN de rama lateral: lesión ≥ 3 cms, nódulo mural (sin realce), engrosamiento/realce paredes.

En pacientes con Estigmas de Alto Riesgo está indicada la cirugía si el paciente es un buen candidato quirúrgico, en pacientes con Características Preocupantes está indicada la realización de ecoendoscopia para valorar la presencia cambios más sutiles no visualizados en RMN (presencia de masa sólida, confirmación/identificación de nódulo mural, engrosamiento de paredes o septos, compromiso del conducto pancreático principal) y con ello definir quienes deberían ir a cirugía.

Antes de la realización de la ecoendoscopia, nuestro paciente no mostraba estigmas de alto riesgo evidentes, sin embargo, presentaba características preocupantes (lesión de 3 cms, conducto pancreático principal de 6 mm, sin evidencia clara de presencia de nódulo mural con realce), es por este motivo que se decidió la realización de ecoendoscopia (USE).

En la USE desde el punto de vista morfológico se encontraron varios hallazgos que llamaron la atención, el primero de ellos la presencia de una imagen compatible con nódulo mural.

La identificación de un nódulo mural tiene una precisión diagnóstica de hasta el 83% para detectar quistes mucinosos con alto riesgo de malignidad [6]. Sin embargo, es conocido que la mayoría de lesiones ecogénicas dentro de quistes mucinosos son bolas de mucina, lo cual puede limitar la precisión diagnóstica de este estudio.

Por ello, existen múltiples reportes en donde se describen las diferencias ultrasonográficas entre un nódulo mural y una bola de mucina [7]:

- Nódulo mural: isoecogénico o hiperecogénico en comparación a tejidos blandos adyacentes, no tienen bordes lisos y no tiene un halo hiperecogénico periférico.

- Bola de mucina: hipoecogénica en comparación con el tejido blando adyacente, de bordes lisos, tiene un halo hiperecogénico periférico. 

A pesar de ello, esta reportado [7] que considerando estas características la precisión diagnóstica no supera el 79 %, con moderada concordancia interobservador (coeficiente Kappa 0.44).

Cuando se realiza punción aspiración con aguja fina, se ha evidenciado que solo identificándose citología de alto riesgo (displasia de alto grado, carcinoma invasivo) se alcanza una especificidad del 100% y sensibilidad del 50% para detectar lesiones mucinosas de alto riesgo, hallazgos citológicos distintos a estos tienen un rendimiento diagnóstico muy limitado [6].

Por lo cual, en la actualidad en el mundo se cuenta con tecnología como CE-EUS (ecoendoscopia realzada con contraste) o la micropinza (through the needle) Moray, las cuales nos permiten diferenciar con mayor certeza si se trata de un verdadero nódulo mural.

La CE- EUS ha demostrado mejorar la precisión diagnóstica (hasta 98%) para diagnosticar nódulos murales [8], teniendo la ventaja de ser menos invasiva pues no se requiere la realización de punción con aguja, y aunque contamos con el software para realizar esta técnica, en nuestro país aún no contamos con el medio de contraste (Sonovue) necesario para realizar la misma.

Por otro lado, la micropinza (through the needle) Moray es una adición reciente en nuestro medio al arsenal de ecoendoscopia diagnóstica. Esta micropinza es de un solo uso, mide 230 cm de largo, con un diámetro exterior <1 mm, por lo cual puede pasar a través de la luz de una aguja de EUS-FNA de calibre 19 g. Esto permite el muestreo histológico de lesiones quísticas pancreáticas mediante la obtención de biopsias de la pared y/o nódulos murales dentro del quiste, que pueden mejorar la precisión del diagnóstico [9].

Un estudio reciente [10] demostró que, en la capacidad para diagnosticar quistes con alto riesgo de malignidad, el rendimiento fue: micropinza (71.5%) versus citología (54.7%). Además, la concordancia entre la patología quirúrgica y la micropinza fue del 85 %, comparado con la citología que fue del 15%. En este estudio el rendimiento de adquisición tisular de la micropinza fue del 90%.

En nuestro paciente al encontrarse en la USE la presencia de un aparente nódulo mural, decidimos la realización de microbiopsias del mismo y de su pared adyacente en búsqueda de confirmación histológica de IPMN y displasia.

Se obtuvieron con éxito muestras tisulares, las cuales al estudio histopatológico resultaron ser compatibles con IPMN tipo intestinal, que por definición es displasia de grado intermedio y se asocia principalmente a IPMN de ducto principal (73% de los casos) [11], el cual se correlaciona con mayor frecuencia de malignidad, motivo por el cual paciente fue derivado a cirugía de páncreas.

Video adjunto:  https://youtu.be/s0XLlcWE4os

* Nuestro agradecimiento al Dr. Franco Doimi García por su contribución en el estudio histopatológico de este caso.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Bosman F, Carneiro F, Hruban RH, Theise N (eds). WHO classifi cation of tumours of the digestive system. 4th ed. Lyon: IARC; 2010.

2. Hruban RH, Takaori K, Klimstra DS, et al. An illustrated consensus on the classifi cation of pancreatic intraepithelial neoplasia and intraductal papillary mucinous neoplasms. Am J Surg Pathol. 2004;28(8):977–87.

3. Tanaka M, Fernandez-Del Castillo C, Adsay V, et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology. 2012;12(3):183–97.

4. Lennon AM, Wolfgang CL, Canto MI, et al. The early detection of pancreatic cancer: what will it take to diagnose and treat curable pancreatic neoplasia? Cancer Res. 2014;74(13):3381–

5. Hruban RH, Schulick RD. Is surgery required for patients with intraductal papillary mucinous neoplasms without mural nodules? Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2008;5(11):598–9.

6. Scourtas A, Dudley J, Brugge W et al. Preoperative Characteristics and Cytological Features of 136 Histologically Confirmed Pancreatic Mucinous Cystic Neoplasms. Cancer Cytopathology. 2017; 125 (3): 169-177

7. Zhong N, Zhang L, Takahashi N et al. Histologic and imaging features of mural nodules in mucinous pancreatic cysts. Clinical gastroenterology and Hepatology 2012; 10:192–198

8. Harima H, Kaino S, Shinoda S et al. Differential diagnosis of benign and malignant branch duct intraductal papillary mucinous neoplasm using contrast enhanced endoscopic ultrasonography. World J Gastroenterol 2015 May 28; 21(20): 6252-6260

9. Mittal C, Obuch J, Hammad H et al. Technical feasibility, diagnostic yield, and safety of microforceps biopsies during EUS evaluation of pancreatic cystic lesions. Gastrointest Endosc 2018; 87: 1263–1269

10. Basar O, Yuksel O, Yang DJ et al. Feasibility and safety of microforceps biopsy in the diagnosis of pancreatic cysts. Gastrointest Endosc 2018; 88: 79–86

11. Del Chiaro, Marco, Haas, Stephan L, Schulick, Richard D. Cystic Tumors of the Pancreas: Diagnosis and Treatment. 2016