MANEJO ENDOSCÓPICO DE FUGA ANASTOMÓTICA MEDIANTE PRÓTESIS METÁLICA AUTOEXPANDIBLE

La fuga postoperia en el tracto gastrointestinal es una complicación que acarrea una elevada mortalidad, que puede ir del 12 al 50%.^{(1 – 4)} En las últimas décadas, diversas opciones de tratamiento endoscópico han sido reportadas con altas tasas de éxito para el manejo de dicha condición, éstas incluyen las técnicas de cierre con clips (convencionales u OVESCO), sutura endoscópica, pegamentos tisulares, derivación mediante prótesis metálica autoexpandible (SEMS, de self expandable metal stent), drenaje endoscópico interno con catéteres tipo doble pigtail, septotomía, y el método E-VAC (Endoscopic vacuum-assisted closure).

 

Actualmente no existe consenso sobre el manejo de elección, es por ello que en la práctica clínica se opta por un abordaje individualizado en función del caso así como de la experiencia y disponibilidad de recursos. Presentamos un caso de fuga en anastomosis esófago-yeyunal resuelto mediante colocación de SEMS.

 

Caso clínico

Varón de 83 años, con antecedente de hipotiroidismo subclínico, diagnosticado de cáncer gástrico, fue sometido a una gastrectomía total D2 + anastomosis esófago-yeyunal en Y de Roux. Posterior a la cirugía cursó de forma persistente con dolor abdominal a nivel de herida operatoria, sin evidenciar signos de flogosis, así como drenaje turbio a través de dren laminar derecho. 

Los exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis inicial y permanente elevación de la PCR: leucocitos 13.99K/ul, hemoglobina 12.5g/dl, albúmina 3.66g/dl y PCR de 12.2 a 25.3mg/dl.

Se decidió iniciar cobertura antibiótica con piperacilina/tazobactam, NPT y solicitar exámenes de imagen. La tomografía reveló falta de continuidad y afrontamiento de anastomosis esófago-yeyunal con separación de suturas metálicas, asociado a pequeñas colecciones adyacentes con contenido aéreo y, el tránsito intestinal mostró fuga de contraste hacia hipocondrio derecho con trayecto de salida hacia dren y bolsa colectora.

Con estos hallazgos, en el día post operatorio 15 (PO15), se realiza endoscopía alta en la cual se observa dehiscencia a nivel de la anastomosis esófago-yeyunal, con un orificio de 18 mm, y se coloca SEMS esofágico tipo Niti-S, totalmente cubierto, de 120 x 20 mm (Taewoong Medical), fijada con 3 clips. Se realizó un control radiológico contrastado a las 24 horas constatando la adecuada posición de la prótesis, impidiendo la fuga de contraste, es por ello que el paciente inicia dieta líquida al día siguiente y progresa gradualemente a papillas.

Ambulatoriamente, una radiografía con contraste de control evidencia la adecuada posición del SEMS sin fuga. Se programa el retiro de la prótesis a 7 semanas de su colocación. En dicho procedimiento, luego del retiro, se evalúa la anastomosis corroborando el cierre de la dehiscencia.

Discusión

 

La dehiscencia y fuga anastomótica posterior a una gastrectomía total se presentan con una frecuencia de 3 a 12%,⁽⁵⁾ con mayor incidencia de lo que se reporta para bypass gástrico en Y de Roux y manga gástrica. 

 

En un reciente estudio,⁽⁴⁾ que evaluó de forma retrospectiva la efectividad del tratamiento endoscópico de las fugas anastomóticas del tracto gastrointestinal superior en 206 pacientes de 10 centros de referencia, se observó un éxito clínico general y resolución de la fuga de 80.1 y 83.5%, repectivamente, con un porcentaje de resolución individual para el SEMS de 44.6%, manteniédolo in situ por un promedio de 35 días (RIQ 21 – 50 días). 

 

Otros estudios muestran tasas más altas de éxito clínico para el SEMS en el manejo de fuga anastomótica, que van del 60.5 al 90%.^{(6 – 8)} Si bien se ha descrito una proporción considerable de complicaciones asociadas, éstas suelen no ser graves o ser, en su mayoría, tributarias de manejo endoscópico, con un porcentaje de perforación de hasta 2%.^{(4, 8)}

 

En cuanto a la migración, se han documentado tasas de entre 8.5 y 21.7%,^{(4, 8, 9)} siendo menor en aquellos estudios en los cuales se colocaron mayormente SEMS parcialmente cubiertos⁽⁸⁾ o en aquellos en los que se utilizaron hemoclips como mecanismo de fijación.⁽⁹⁾

 

Se han evaluado, además, múltiples factores asociados al éxito o falla de la terapia con SEMS para esta condición. Persson et al.⁽¹⁰⁾, identificaron como factores de riesgo para falta de respuesta a la fuga persistente luego de la colocación del primer SEMS, formación de fístula traqueoesofágica, así como la reducida capacidad física del paciente antes de la cirugía. Por otro lado, se ha visto mejor respuesta en aquellos pacientes sometidos a gastrectomía total (en comparación con esofaguectomía y cirugía bariátrica), en mejores condiciones clínicas, con inicio más temprano del tratamiento y menor diámetro del defecto.^{(1, 4, 11)}

 

En el caso presentado se pueden reconocer los factores descritos como predictores del buen resultado obtenido, ya que se trataba de un paciente operado de gastrectomía total, clínicamente estable (y con adecuados parámetros nutricionales), a quien se colocó el SEMS de forma temprana (PO15) para sellar un defecto menor de 20 mm, siendo ésta medida un punto de corte sugerido en el estudio de Rodrigues-Pinto et al.⁽¹¹⁾

 

Finalmente, si bien aun es debatible la alternativa más adecuada para el manejo de fugas anastomóticas, la elevada morbimortalidad de una reintervención quirúrgica así como la evidencia actual apuntan a considerar al manejo endoscópico como terapia de primera línea. Es por ello que este caso aporta a la experiencia nacional, demostrando el éxito de un abordaje poco invasivo y con herramientas accesibles.

 

 

Dra. Fiorella Monge, Dra. Irene Cárdenas y Dr. Luis A. Cervera

Departamento del Aparato Digestivo.

Hospital Edgardo Rebagliati Martins.

 

Bibliografía:

 

1. El Hajj II, Imperiale TF, Rex DK, et al. Treatment of esophageal leaks, fistulae, and perforations with temporary stents: evaluation of efficacy, adverse events, and factors associated with successful outcomes. Gastrointest Endosc 2014;79:589-598. 
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CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO: LA IMPORTANCIA DE LA PRESENCIA DE ÚLCERA Y TRATAMIENTO MEDIANTE "CIRUGÍA FUNCIONAL"

En el diagnóstico de cáncer gástrico temprano, la caracterización detallada es fundamental para indicar la mejor opción de tratamiento. En este proceso de caracterización debemos definir las siguientes características: tipo macroscópico, localización, tamaño, predicción de invasión (estadío T), presencia de úlcera, demarcación de márgenes y tipo histológico. En la presente publicación nos centraremos en principio en la importancia de la presencia de úlcera (UL (+)) en el cáncer gástrico temprano (EGC, de early gastric cancer), para luego analizar una alternativa de tratamiento no estándar mediante "cirugía funcional".

Caso clínico 

Varón de 60 años, sin antecedentes de importancia, a quien por dispepsia se le realizó una endoscopía y se identificó una lesión 0-IIc+IIb de 45mm en curvatura mayor de cuerpo distal, cuya biopsia reveló adenocarcinoma diferenciado. En cuanto a la predicción de invasión, nos pareció que no tenía indicadores claros de invasión submucosa masiva, salvo cierta rigidez dudosa, por lo que categorizamos la lesión como "Mucosa".

 

Sin embargo, como no teníamos certeza de la predicción de invasión, y la lesión tenía factores de riesgo de resección endoscópica incompleta y no curativa, compartimos las imágenes con nuestros Profesores japoneses, quienes nos llamaron la atención sobre la convergencia de pliegues hacia la lesión, y el enrojecimiento marcado central, indicativos de úlcera en fase cicatricial. Realizamos nueva endoscopía e identificamos la cicatriz en el centro la lesión.

 

Re-categorizamos el caso como EGC UL (+), diferenciado, 45mm, en tercio medio del estómago, predicción de invasión "indefinida". Dado que la más reciente guía japonesa de tratamiento de cáncer gástrico define como nueva indicación absoluta para disección submucosa endoscópica el EGC UL (+), diferenciado, intramucoso, menor de 3cm, y nuestro caso no satisfacía todas estas características, derivamos el caso para tratamiento quirúrgico. Marcamos la lesión con hemoclips 2cm por encima y por debajo de la misma. La tomografía no identificó metástasis ganglionar o a distancia. Se le realizó una gastrectomía funcional con preservación pilórica asistida por laparoscopía (LAPPG, de laparoscopic-assisted pylorus-preserving gastrectomy) y disección ganglionar "D1 +".

El estudio patológico del espécimen quirúrgico reveló adenocarcinoma bien diferenciado con invasión SM2, invasión linfovascular presente, invasión perineural ausente, márgenes próximal y distal libres de neoplasia y, micrometástasis ganglionar en 4 de 105 ganglios resecados.

Discusión

Definir la presencia de úlcera (incluyendo la cicatriz) en EGC es parte importante del proceso de caracterización; sin embargo, existe gran variabilidad en su determinación tanto por endoscopía como por histopatología. Contribuye a esta variabilidad, el ciclo vital de la úlcera maligna, que pasa por periodos de actividad y curación. La presencia de úlcera se define por: 1) depresión > 1cm con base exudativa, 2) margen elevado y demarcado, y 3) mucosa adyacente congestiva o con convergencia de pliegues. La cicatriz se define por: 1) lesión deprimida o plana con epitelio rojizo regenerativo o cicatriz blanca, y 2) convergencia de pliegues. (1,2)

La presencia de úlcera en EGC es importante por varios motivos: disminuye la precisión de la predicción de invasión, incrementa la dificultad de la resección endoscópica por fibrosis subyacente y retracción muscular, mayor riesgo de resecciones incompletas o no curativas, mayor riesgo de invasión submucosa y linfovascular, así como de metástasis ganglionar. (1,2)

La mas reciente guía japonesa de tratamiento de cáncer gástrico, considera como indicación absoluta de disección submucosa endoscópica el EGC UL (+), diferenciado, intramucoso, <3cm. (3) Sin embargo, con cada característica que no se satisface, el riesgo de metástasis ganglionar se incrementa significativamente; así, si el EGC UL (+) mide >3cm, el riesgo sube a 4%, si además hay invasión submucosa el riesgo sube a 20%, y si además hay invasión linfovascular el riesgo sube a 40%. (3,4) Nuestro caso medía 4.5cm (>3cm), por lo que se indicó el tratamiento quirúrgico. El estudio del espécimen mostró además invasión submucosa y linfovascular, lo que se asoció a micrometástasis ganglionar no identificada en tomografía de estadiaje.

El EGC del tercio medio del estómago, con bajo riesgo de metástasis ganglionar, puede beneficiarse de una cirugía no estándar, que busque el balance entre radicalidad oncológica y preservación de la función de órgano con mejor calidad de vida. Tal tipo de cirugía se denomina "cirugía funcional", y tiene como características fundamentales: 1) reducir la extensión de la gastrectomía, 2) preservación del píloro y, 3) preservación del nervio vago (específicamente sus ramas pilórica, celíaca y hepática). (5,6)

De las distintas variantes de "cirugía funcional", la mas conocida y usada es la gastrectomía con preservación del píloro (PPG), en la que se preserva el tercio superior del estómago, más de 3cm de cojín pilórico, y las ramas del nervio vago. Este tipo de cirugía es posible de realizarse asistidos por laparoscopía. (6)

Una de las preocupaciones con respecto a la cirugía funcional, es que al disminuir la radicalidad oncológica, por  menor disección ganglionar, los resultados oncológicos y sobrevida puedan verse afectados. Un reciente meta-análisis de 21 estudios, 4871 pacientes, compara los resultados de la gastrectomía distal y la PPG, y muestra que esta última consigue un menor número de ganglios resecados; no obstante ello, la sobrevida a largo plazo y recurrencia son similares en ambos grupos. Por otro lado, los pacientes sometidos a PPG tienen una significativa menor frecuencia de síndrome de dumping temprano, reflujo biliar y gastritis, aunque la frecuencia de retardo de vaciamiento gástrico fue mayor. No se halló diferencia en la incidencia de colelitiasis en ambos grupos. Finalmente, los pacientes con PPG tuvieron una mejor recuperación de parámetros nutricionales como el peso, albúmina sérica y dosaje de hemoglobina. (7)

En conclusión, es muy importante durante la caracterización del EGC definir la presencia de úlcera por las connotaciones que tiene en el diagnóstico y tratamiento. La PPG constituye un tipo de cirugía funcional con resultados clínicos oncológicos comparables con la cirugía estándar, pero con menores eventos adversos y mejor calidad de vida.

Dr. Fernando Palacios S.

Agradecimientos: Dr. Paul Pilco, cirujano oncólogo de abdomen, y Dra. Esperanza Milla, patóloga, por su contribución con el presente caso

Bibliografía

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2. Lee YJ, Kim JH, Park JJ, et al. PLoS ONE. 2016 11(10):e0164339. doi:10.1371/journal.pone.0164339 
3. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2018 (5th edition). Gastric Cancer. 2021;24:1-21
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7. Mao X, Xu X, Zhu H, et al. A comparison between pylorus-preserving and distal gastrectomy in surgical safety and functional benefit with gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. World J Surg Oncol. 2020;18:160

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TUMORES NEUROENDOCRINOS GÁSTRICOS TIPO I UTILIZANDO CROMOENDOSCOPÍA ELECTRÓNICA Y MAGNIFICACIÓN ÓPTICA

Dra. Olivia Canales y Dr. Juan Miyagui

A.  Microanatomía Gástrica con Magnificación Óptica y NBI (M-NBI)

Conceptos básicos de la microanatomía del estómago:

a.  Patrón Micro Vascular: está conformado por la Red Capilar Subepitelial (SECN), la Vénula Colectora (CV) y los Microvasos Anormales (1).

b.  Patrón de Micro Superficie: representado por el Epitelio Marginal de la Cripta ó Zona Blanca (MCE), Abertura de la Cripta (CO) y la Parte Intermedia (IP) que es el espacio existente entre cripta y cripta (1).

Existen diferencias en la microanatomía del cuerpo y antro:

A.1. Cuerpo: La Red Capilar Subepitelial rodea al Epitelio Marginal de la Cripta, los capilares son de color marrón y forma poligonal, se anastomosan unos con otros y simulan un panal de abejas, drenan en las Vénulas Colectoras las cuales semejan a las estrellas de mar, son visibles y de color cian. Las Criptas son circulares u ovales , de color marrón rodeadas del MCE que semeja un cinturón blanco translucido (1). Fig 1.

A.2. Antro: Los Capilares Subepiteliales tienen forma de espirales de color marrón oscuro, están rodeados por el Epitelio Marginal de la Cripta la cual tiene forma poligonal y color blanco translucido, estos capilares se ubican a nivel de la Parte Intermedia(IP) y las Vénulas Colectoras no son visibles porque están en la mucosa profunda. Las Criptas no son visibles, adoptan la forma de surcos o ranuras (1). Fig 2.

B.  Diagnostico Endoscópico de Tumores Neuroendocrinos Gástricos (TNE-G) Tipo I

Los TNE-G se originan de la transformación neoplásica de las células enterocromafines (ECL) de la mucosa gástrica, son una categoría poco común de tumores neuroendocrinos cuya incidencia se ha incrementado debido al uso generalizado de la endoscopia digestiva alta y al mejor entrenamiento de los endoscopistas.

Los TNE-G tipo I representan el (70% -80%) de los TNE-G, suelen ser múltiples, pequeños, se limitan a la mucosa y submucosa. Estas lesiones se asocian con gastritis crónica atrófica autoinmune (10)

B.1  TNE-G Tipo I sin depresión central

Con Luz blanca se observan frecuentemente como lesiones subepiteliales lisas redondeadas ó polipoides de color amarillo o rojo, la mayor parte de su superficie está cubierta por mucosa normal. Suelen ser múltiples, pequeños (<10mm), y se localizan en el cuerpo ó fondo gástrico (3). Se asocian a Gastritis Atrófica Autoinmune. Figura 3.a

Con M-NBI, no muestran una línea demarcatoria clara y están cubiertos por epitelio, similar a la mucosa circundante con gastritis crónica. El hallazgo más destacado es el ensanchamiento de la Parte Intermedia y el elongamiento de la red capilar subepitelial. Estos hallazgos sugieren que las células tumorales han proliferado debajo del epitelio. En consecuencia, el epitelio que los cubre se adelgaza y el SECN se elonga. Figura 3.b. Estos hallazgos son diferentes a los de otras lesiones diminutas elevadas, como el cáncer gástrico temprano ó el pólipo hiperplásico (2).

B.2  TNE-G Tipo I con depresión central

Con M-NBI, el área de la depresión central, muestra ausencia de microestructura. Los vasos subepiteliales se observan dilatados con capilares en forma de sacacorchos de color marrón negruzco o cyan (Figura 4b y 4d). Este hallazgo refleja el crecimiento del tumor debajo del epitelio sin una microestructura. Los diagnósticos diferenciales incluyen linfoma gástrico y lesiones metastásicas (cáncer de mama, cáncer de pulmón y melanoma), que también se presentan como, lesiones elevadas cubiertas de mucosa no tumoral (3).

C.  Linfoma MALT

Respecto a los hallazgos endoscópicos del Linfoma MALT con Luz Blanca este puede tener 3 patrones macroscópicos (similar a gastritis, a cáncer gástrico temprano tipo III y a lesión subepitelial con depresión central) (4), muestran una superficie lisa (Figura 5.a) y con M-NBI se observa que la línea demarcatoria no es clara entre la mucosa linfomatosa y la mucosa circundante, la lesión tiene un color blanquecino característico, un patrón microvascular regular, con el SECN elongado/estirado (2), se asemeja a las ramas de un árbol, signo que se conoce como TLA (Tree Like Appearance), con un patrón de micro-superficie ausente (4). Estos hallazgos parecen originarse en el denso crecimiento de células linfomatosas justo debajo del epitelio superficial (2). Se ha observado que las células linfomatosas migran a la lámina propia de la mucosa y ocasionan isquemia que conduce a la actividad del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) que a su vez origina la aparición de neovascularización la cual estaría relacionada con la presencia del TLA (4). Dado que las células de linfoma en sí mismas no son de origen epitelial sino de tejido estromal, es probable que no formen una línea de demarcación clara en el borde del epitelio superficial (2).

D.  Pólipo Fúndico (PF)

Con luz blanca se observa como lesiones IIa, usualmente pequeñas < 1cm (1 -5mm) de contornos lisos, múltiples, localizadas en Fondo y Cuerpo Gástrico (5), de superficie translúcida, color similar a la mucosa circundante y se asocian a mucosa gástrica sin inflamación (7).

Con M-NBI se observa el SECN regular en panal de abeja, criptas circulares (6), vénulas colectoras y línea demarcatoria presente (7).    

Microscópicamente, se presentan como glándulas quísticas, dilatadas revestidas por epitelio fúndico. Los PF esporádicos se asocian a tratamiento de IBP de largo plazo, mientras que si se observan 20 o más PF se debe descartar Poliposis Adenomatosa Familiar, o si están localizados en el antro, a una edad temprana (< 40 años), o si hay adenoma duodenal concurrente, se debe hacer vigilancia anual debido a que del 30% al 50% de ellos pueden estar asociados con displasia (5).

E.  Pólipo Hiperplásico (PH)

Los pólipos hiperplásicos suelen ser menores de 2cm, solitarios y con frecuencia se encuentran en el antro, se asocian a una infección crónica por Helicobacter Pylori en un contexto de gastritis atrófica (7). Con luz blanca se observan como lesiones sésiles de superficie lisa, color rojo, cubiertas con fibrina blanca; con M-NBI se aprecian criptas alargadas, tubulares o vellosas y patrón vascular: con vasos gruesos, densos o con forma de espiral (7).

Referencias

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2. Yao K. The endoscopic diagnosis of early gastric cancer. Annals of Gastroenterology. 2013;26: 11-22

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7. Paghadhar S. Interpretation of Benign Gastric Mucosal Lesions Using Narrow-Band Imaging; J Digest Endosc 2020;11:106–111

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BIOPSIA INTRAQUÍSTICA CON MICROPINZA DE NEOPLASIA MUCINOSA PAPILAR INTRADUCTAL EN CABEZA DE PÁNCREAS (CON VIDEO)

Dr. Bruno Li Salvatierra

En esta oportunidad presentamos el caso de un paciente varón de 65 años que por un cuadro de dolor abdominal agudo fue evaluado en otro centro, en donde los estudios más relevantes mostraron elevación patrón laboratorial colestasico, por lo cual se le realizó colangio-RMN encontrándose lesión quística en cabeza de páncreas.

Al ser evaluado por nosotros el paciente se encontraba asintomático, se actualizaron estudios de laboratorio: Hb 13.9 g/dl, bilirrubina total 0.31, bilirrubina directa 0.25 mg/dl, fosfatasa alcalina 536 U/L, TGP 567 U/L, TGO 317 U/L, CA 19.9 11 U/ml. Revisando las imágenes realizadas (figura 1), identificamos imagen quística de 3 cms. en cabeza de páncreas, la cual se comunicaba con el conducto pancreático principal el cual se encontraba dilatado hasta 6 mm, además dentro de la lesión quística se visualizó una imagen sugerente de nódulo mural pero al no mostrar realce esto no era concluyente, todos estos hallazgos compatibles con IPMN mixto con características preocupantes, sin embargo este paciente no presentaba claros estigmas de alto riesgo como para ser considerado candidato quirúrgico directo. Cabe mencionar, que no desestimamos que el paciente presentaba un perfil hepático colestasico y vía biliar ectásica en colangio-RMN, no obstante el paciente no presentaba ictericia obstructiva. Es por este motivo que se optó por la realización de ecoendoscopia, y con ello definir conducta terapéutica.

 

Figura 1. Colangio RMN compatible con IPMN mixto multifocal, 

con lesión mayor (3 cms) a nivel de cabeza de páncreas.

En la ecoendoscopia (Figura 2 y 3) se identificó en cabeza de páncreas lesión anecogénica (quística) de 37 mm, la cual se comunicaba claramente con el conducto pancreático principal el cual se encontraba dilatado hasta 9 mm (en su segmento más cercano a la lesión). Dentro de esta lesión quística se identificó imagen hiperecogénica (respecto a tejidos blandos adyacentes) dependiente de su pared, de 12 x 13 mm, de bordes más o menos regulares, doppler (+), todas estas características muy sugerentes de nódulo mural más que bola de mucina, sin embargo llamo la atención durante barrido ultrasonográfico que este aparente nódulo mostraba algo de sombra acústica posterior, esto nos obligaba a utilizar algún método adicional para confirmar que se trataba de un verdadero nódulo mural.

   Figura 2. Ecoendoscopia: Lesión anecogénica en cabeza de páncreas.

Figura 3. Ecoendoscopia: Nódulo mural y comunicación con conducto pancreático principal dilatado (9 mm)

Se decidió realizar punción aspiración con aguja fina tipo FNA de 19 g y biopsia con micropinza (figura 4)  de nódulo mural y pared adyacente (5 y 6, video 1). Se obtuvieron muestras tisulares pequeñas
y fluido para estudio de CEA: 17 ng/ml y glucosa: 47 mg/dl (compatible con lesión mucinosa).

Figura 4. Micropinza Moray

 

Figura 5. Biopsia de nódulo mural con micropinza a través de aguja FNA de 19 G,

se visualiza micropinza abierta frente a nódulo mural.

Figura 6. Biopsia de nódulo mural con micropinza a través de aguja FNA de 19 G,

se visualiza micropinza cerrada ejerciendo tracción sobre nódulo mural.

Video 1. Biopsia de nódulo mural en IPMN con micropinza.

En la histología se encontraron hallazgos compatibles con neoplasia mucinosa papilar intraductal tipo intestinal tipo intestinal (figura 7), lo cual confirmó que se trataba de un nódulo mural dentro una IPMN. Con los hallazgos anteriormente descritos se decidió referir a paciente a cirugía.

Figura 7. Hallazgos histológicos compatibles con IPMN tipo intestinal.

Las neoplasias mucinosas papilares intraductales (IPMN) son neoplasias epiteliales que crecen dentro del sistema de conductos del páncreas [1,2]. Las células neoplásicas suelen formar papilas y, a veces, producen grandes cantidades de mucina. Esta mucina y/o tejido tumoral papilar pueden distender localmente el sistema de conductos, produciendo así una lesión "quística".

Desde el punto de vista anatómico las IPMN se clasifican en 3 tipos, cada cual con un riesgo de malignidad ampliamente estudiado y conocido [3]:

▪        IPMN de ducto principal: Que corresponde a una dilatación segmentaria o difusa del CPP > 5 mm, sin otras causas de obstrucción, con un riesgo de malignidad del 62.2%.

▪        IPMN de rama lateral: Que corresponde a un quiste pancreático > 5 mm que se comunica con el conducto pancreático principal, con un riesgo de malignidad del 24.4%.

▪        IPMN mixto: Que cumple con criterios de los dos anteriores, con un riesgo de malignidad del  57.6%

Por lo tanto, las IPMN son lesiones precursoras y, si se dejan sin tratamiento, una proporción de ellas progresaran a un adenocarcinoma invasivo. Así como los adenomas del colon pueden ser tratados antes de que se desarrolle un cáncer invasivo, las IPMN también podrían ser tratadas antes de que progresen a un cáncer pancreático invasivo [4]. El desafío es que, debido a la morbilidad asociada con la cirugía pancreática (la cual es mucho menor en cirujanos expertos en páncreas), no todas las IPMN deberían operarse [5]. Por ello se debe sopesar cuidadosamente los riesgos de la cirugía con los beneficios potenciales de la misma en cada paciente.

Para ello el consenso en el consenso de Fukuoka [3], se establecieron los siguientes criterios:

- Estigmas de alto riesgo:

o   En IPMN ducto principal o mixto: conducto pancreático principal > 10 mm o presencia de ictericia obstructiva.

o   En IPMN de rama lateral: Componente sólido con realce en imágenes.

- Características preocupantes:

o   En IPMN ducto principal o mixto: conducto pancreático principal entre 5 y 9 mm.

o   En IPMN de rama lateral: lesión ≥ 3 cms, nódulo mural (sin realce), engrosamiento/realce paredes.

En pacientes con Estigmas de Alto Riesgo está indicada la cirugía si el paciente es un buen candidato quirúrgico, en pacientes con Características Preocupantes está indicada la realización de ecoendoscopia para valorar la presencia cambios más sutiles no visualizados en RMN (presencia de masa sólida, confirmación/identificación de nódulo mural, engrosamiento de paredes o septos, compromiso del conducto pancreático principal) y con ello definir quienes deberían ir a cirugía.

Antes de la realización de la ecoendoscopia, nuestro paciente no mostraba estigmas de alto riesgo evidentes, sin embargo, presentaba características preocupantes (lesión de 3 cms, conducto pancreático principal de 6 mm, sin evidencia clara de presencia de nódulo mural con realce), es por este motivo que se decidió la realización de ecoendoscopia (USE).

En la USE desde el punto de vista morfológico se encontraron varios hallazgos que llamaron la atención, el primero de ellos la presencia de una imagen compatible con nódulo mural.

La identificación de un nódulo mural tiene una precisión diagnóstica de hasta el 83% para detectar quistes mucinosos con alto riesgo de malignidad [6]. Sin embargo, es conocido que la mayoría de lesiones ecogénicas dentro de quistes mucinosos son bolas de mucina, lo cual puede limitar la precisión diagnóstica de este estudio.

Por ello, existen múltiples reportes en donde se describen las diferencias ultrasonográficas entre un nódulo mural y una bola de mucina [7]:

- Nódulo mural: isoecogénico o hiperecogénico en comparación a tejidos blandos adyacentes, no tienen bordes lisos y no tiene un halo hiperecogénico periférico.

- Bola de mucina: hipoecogénica en comparación con el tejido blando adyacente, de bordes lisos, tiene un halo hiperecogénico periférico. 

A pesar de ello, esta reportado [7] que considerando estas características la precisión diagnóstica no supera el 79 %, con moderada concordancia interobservador (coeficiente Kappa 0.44).

Cuando se realiza punción aspiración con aguja fina, se ha evidenciado que solo identificándose citología de alto riesgo (displasia de alto grado, carcinoma invasivo) se alcanza una especificidad del 100% y sensibilidad del 50% para detectar lesiones mucinosas de alto riesgo, hallazgos citológicos distintos a estos tienen un rendimiento diagnóstico muy limitado [6].

Por lo cual, en la actualidad en el mundo se cuenta con tecnología como CE-EUS (ecoendoscopia realzada con contraste) o la micropinza (through the needle) Moray, las cuales nos permiten diferenciar con mayor certeza si se trata de un verdadero nódulo mural.

La CE- EUS ha demostrado mejorar la precisión diagnóstica (hasta 98%) para diagnosticar nódulos murales [8], teniendo la ventaja de ser menos invasiva pues no se requiere la realización de punción con aguja, y aunque contamos con el software para realizar esta técnica, en nuestro país aún no contamos con el medio de contraste (Sonovue) necesario para realizar la misma.

Por otro lado, la micropinza (through the needle) Moray es una adición reciente en nuestro medio al arsenal de ecoendoscopia diagnóstica. Esta micropinza es de un solo uso, mide 230 cm de largo, con un diámetro exterior <1 mm, por lo cual puede pasar a través de la luz de una aguja de EUS-FNA de calibre 19 g. Esto permite el muestreo histológico de lesiones quísticas pancreáticas mediante la obtención de biopsias de la pared y/o nódulos murales dentro del quiste, que pueden mejorar la precisión del diagnóstico [9].

Un estudio reciente [10] demostró que, en la capacidad para diagnosticar quistes con alto riesgo de malignidad, el rendimiento fue: micropinza (71.5%) versus citología (54.7%). Además, la concordancia entre la patología quirúrgica y la micropinza fue del 85 %, comparado con la citología que fue del 15%. En este estudio el rendimiento de adquisición tisular de la micropinza fue del 90%.

En nuestro paciente al encontrarse en la USE la presencia de un aparente nódulo mural, decidimos la realización de microbiopsias del mismo y de su pared adyacente en búsqueda de confirmación histológica de IPMN y displasia.

Se obtuvieron con éxito muestras tisulares, las cuales al estudio histopatológico resultaron ser compatibles con IPMN tipo intestinal, que por definición es displasia de grado intermedio y se asocia principalmente a IPMN de ducto principal (73% de los casos) [11], el cual se correlaciona con mayor frecuencia de malignidad, motivo por el cual paciente fue derivado a cirugía de páncreas.

Video adjunto:  https://youtu.be/s0XLlcWE4os

* Nuestro agradecimiento al Dr. Franco Doimi García por su contribución en el estudio histopatológico de este caso.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Bosman F, Carneiro F, Hruban RH, Theise N (eds). WHO classifi cation of tumours of the digestive system. 4th ed. Lyon: IARC; 2010.

2. Hruban RH, Takaori K, Klimstra DS, et al. An illustrated consensus on the classifi cation of pancreatic intraepithelial neoplasia and intraductal papillary mucinous neoplasms. Am J Surg Pathol. 2004;28(8):977–87.

3. Tanaka M, Fernandez-Del Castillo C, Adsay V, et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology. 2012;12(3):183–97.

4. Lennon AM, Wolfgang CL, Canto MI, et al. The early detection of pancreatic cancer: what will it take to diagnose and treat curable pancreatic neoplasia? Cancer Res. 2014;74(13):3381–

5. Hruban RH, Schulick RD. Is surgery required for patients with intraductal papillary mucinous neoplasms without mural nodules? Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2008;5(11):598–9.

6. Scourtas A, Dudley J, Brugge W et al. Preoperative Characteristics and Cytological Features of 136 Histologically Confirmed Pancreatic Mucinous Cystic Neoplasms. Cancer Cytopathology. 2017; 125 (3): 169-177

7. Zhong N, Zhang L, Takahashi N et al. Histologic and imaging features of mural nodules in mucinous pancreatic cysts. Clinical gastroenterology and Hepatology 2012; 10:192–198

8. Harima H, Kaino S, Shinoda S et al. Differential diagnosis of benign and malignant branch duct intraductal papillary mucinous neoplasm using contrast enhanced endoscopic ultrasonography. World J Gastroenterol 2015 May 28; 21(20): 6252-6260

9. Mittal C, Obuch J, Hammad H et al. Technical feasibility, diagnostic yield, and safety of microforceps biopsies during EUS evaluation of pancreatic cystic lesions. Gastrointest Endosc 2018; 87: 1263–1269

10. Basar O, Yuksel O, Yang DJ et al. Feasibility and safety of microforceps biopsy in the diagnosis of pancreatic cysts. Gastrointest Endosc 2018; 88: 79–86

11. Del Chiaro, Marco, Haas, Stephan L, Schulick, Richard D. Cystic Tumors of the Pancreas: Diagnosis and Treatment. 2016

 

 

CÁNCER TEMPRANO DE COLON: DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA

Varón de 58 años, sin antecedentes de importancia, a quien por dolor abdominal y alteración del ritmo evacuatorio se le realiza colonoscopía detectando en sigmoides medio lesión 0-Is + IIa, tipo LST-NG de 60 x 40mm, con patrón de criptas Kudo IIIL y IV (foto 1 y 2)

Estas lesiones tipo LST-NG grandes, tienen riesgo de adenocarcinoma multifocal, y a pesar de no tener patrón de criptas invasivo, tienen un riesgo alrededor del 15% de "cáncer encubierto invasivo a submucosa" descrito por el grupo australiano (Burgess et al. Gastroenterology 2017;153:732-42). Por todo esto se decide intentar la resección en bloque de la lesión mediante disección submucosa endoscópica (ESD). Por ubicación de lesión, imposibilidad de afrontarla en retroflexión, decidimos ejecutar la ESD por el conocido "pocket creation method". En estas resecciones es muy importante orientarse respecto al lumen colónico y la orientación de las fibras musculares de la circular interna. La ESD fue realizada con Dual knife de 1.5mm, y completada en 92min. Se presentan los principales momentos de la ESD (fotos 3-6), así como el lecho y espécimen de resección (fotos 7 y 8).

El análisis histopatológico detallado, con espécimen seccionado cada 2 a 3mm, reveló adenoma túbulo velloso con displasia de alto grado, y varios focos de adenocarcinoma intramucoso, HM0, VM0, Ly-V (-) (fotos 9 y 10, cortesía Dr. Americo Palomino P)

La resección en bloque de esta lesión grande mediante ESD, así como las características descritas en la histopatología, permiten concluir que la resección fue CURATIVA. Es muy importante en este tipo de lesiones, LST-NG grandes, aún teniendo patrón de criptas y microrvasculatura no invasivas, procuremos la resección en bloque.

En muchos centros estas lesiones son aún derivadas para tratamiento quirúrgico. En Estados Unidos, entre el 2000 y 2014 se realizaron 1 230 458 cirugías por cáncer colorectal y pólipos no malignos (adenomas y cáncer intramucoso). Entre todas estas cirugías, el 25% se debió a pólipos no malignos, cuya incidencia ha aumentado de 5.9 en 2000 a 9.4 en 2014 por 100000 adultos (Peery et al. Gastroenterology 2018;154:1352-60). Sin embargo, con el avance en las técnicas de resección endoscópica, esta práctica debería estar cambiando, pues se asocia a menores eventos adversos, mejor calidad de vida y es mas costo efectiva que la resección quirúrgica. Antes de considerar la resección quirúrgica, es recomendable derivar lesiones complejas para ser evaluadas y posiblemente resecadas por endoscopistas expertos. 

Dr. Fernando Palacios S.

RESECCIÓN ENDOSCÓPICA DE TUMORES NEUROENDOCRINOS RECTALES

La incidencia de tumores neuroendocrinos (TNE) rectales ha aumentado, probablemente por las colonoscopías de tamizaje de cáncer colorectal. La gran mayoría de TNE son descubiertos incidentalmente, pequeños (menores de 1cm) y confinados a la submucosa. 

La resección endoscópica es posible en muchos casos, pero siempre teniendo en mente el criterio oncológico, buscando que la resección sea en bloque y completa, lo que supone utilizar distintas técnicas. En general, los TNE rectales G1, menores de 1cm, pueden resecarse exitosamente mediante mucosectomía asistida con banda elástica (EMR-B)  o cap (EMR-C); la polipectomía y mucosectomía convencional dan resultados subóptimos. La Sociedad de Tumores Neuroendocrinos Europea, contempla la posibilidad de resección local de TNE rectales G1 entre 10 y 20mm, excluyendo previamente por TEM y RMN las metástasis ganglionares o a distancia, e idealmente excluyendo la invasión de la muscular propia por ecoendoscopía. Endoscópicamente, esto es posible de conseguir mediante disección submucosa endoscópica (ESD). La resección quirúrgica sería la otra alternativa de terapia. 

Presentamos dos casos tratados con diferente técnica de resección endoscópica, con detalles de su ejecución para tratar de conseguir una resección exitosa. Finalmente, el análisis patológico es fundamental para definir los criterios de curabilidad: TNE G1 (mitosis <2, Ki-67 <3%), confinado a submucosa, márgenes laterales libres (HM0), margen vertical libre (VM0), ausencia de invasión linfo-vascular (Ly-v (-)). 

Caso 1:

Varón de 40 años, se le realiza colonoscopía por dolor abdominal, detectando lesión subepitelial (LSE) de 6mm en recto medio, compatible con TNE.

Se reseca esta lesión mediante EMR-B. Esta técnica es sencilla y altamente efectiva como lo demostramos en un estudio previo (2). Para el éxito técnico son claves algunos detalles en su ejecución, como la inyección sm profunda, por debajo de LSE, lo que la hace resaltar; si en cambio se hace menos notoria o se oculta, es probable que inyección haya sido muy superficial es preferible posponer resección. Disparar la liga apoyando solo la mitad del cap para permitir mayor fuerza de aspiración y mayor ingreso de submucosa. Cortar el seudopólipo por debajo de la liga para garantizar una resección submucosa profunda en un mismo plano.

El estudio histopatológico concluyó: TNE G1 (mitosis 0-1/10HPF, Ki67 2%), 6mm, confinado a submucosa, HM0, VM0, LyV (-).

Se consideró la resección CURATIVA.

Caso 2:

Varón de 54 años, por dolor abdominal y diarrea intermitente se le realiza colonoscopía en la que se detecta en recto superior LSE de 14mm compatible con TNE. La biopsia confirma TNE G1. TEM de abdomen y pelvis no mostró metástasis ganglionar ni a distancia.

Se reseca lesión mediante ESD. Esta es una técnica compleja, pero altamente efectiva para conseguir resección en bloque en TNE entre 10 y 20mm. Este caso, técnicamente difícil por estar lesión en cara aboral de válvula de Houston superior, y el afrontamiento perpendicular, decidió abordarse con la variante de "pocket creation method". Mientras mas grande la lesión, el cojín submucoso obtenido con la inyección será menor, lo que añade dificultad; así mismo la vascularidad suele ser importante. Finalmente, se consigue resección en bloc.

El estudio histopatológico es fundamental, debe ser muy detallado, empezando por cortar espécimen cada 2 a 3mm. La conclusión del análisis fue: TNE G2 (mitosis 6/10HPF, Ki67 7%), submucoso, HM0, VM1 (comprometido el margen vertical), Ly-V (+). (Imágenes: cortesía Dr. Américo Palomino). 

La resección es considerada NO CURATIVA y se deriva para tratamiento complementario.

Conclusión: El tratamiento endoscópico de los TNE menores de 20mm, mediante EMR-B en caso midan <10mm y mediante ESD en caso midan entre 10 y 20mm, es eficaz y seguro, pero requieren una adecuada evaluación pre-operatoria, correcta ejecución técnica, detallado análisis histopatológico y vigilancia posterior.

Fernando Palacios S. y Américo Palomino P.

Bibliografía básica:

1. Ahmed M. World J Gastrointest Oncol 2020; 12(8):791-807

2. Palacios F, et al. Rev Gastroenterol Peru 2018;38(1):32-9