RESECCIÓN ENDOSCÓPICA DE CÁNCER TEMPRANO DE LA UNIÓN GASTRO-ESOFÁGICA ASOCIADO A BARRETT

Fernando Palacios S.

La incidencia de adenocarcinoma de esófago asociado a Barrett está incrementando, por lo que la vigilancia y detección temprana son importantes para ofertar terapias curativas mínimamente invasivas y de baja morbilidad. Les presentamos dos casos de cáncer temprano de la unión gastro-esofágica (UGE) asociados a Barrett, tratados exitosamente mediante resección endoscópica, y revisamos las principales guías y sus recomendaciones al respecto.

Casos clínicos

Caso 1. Varón de 69 años, con sobrepeso, hipertensión arterial y enfermedad de reflujo gastroesofágico de larga data, a quien se le detecta a nivel de la UGE, en la base de una lengüeta de 15mm de mucosa columnar, lesión 0-IIa de 10mm, cuya biopsia revela adenocarcinoma diferenciado. Considerando que la lesión era intramucosa y pequeña, decidimos resecarla mediante mucosectomía asistida con banda (B-EMR); la lesión salió en un pedazo y la lengüeta de mucosa columnar remanente en otro. La patología mostró adenocarcinoma diferenciado intramucoso con márgenes libres en primer pedazo, y Barrett con displasia de bajo grado en el segundo pedazo. La resección fue considerada completa y curativa.

Caso 2. Mujer de 56 años, con enfermedad de reflujo de larga data, con lesión 0-IIb de 8mm a nivel del cardias, la cual es muy discretamente rojiza con luz blanca, con NBI se reconoce microestructura irregular, y con cromoendoscopía con ácido acético e índigo carmín, resalta su demarcación. La lesión se reseca en bloque mediante B-EMR. La patología revela adenocarcinoma intramucoso (invade lámina propia), con márgenes libres y sin invasión linfovascular. La resección fue considerada completa y curativa.

Discusión

Dada la mayor incidencia de enfermedad de reflujo gastroesofágico y esófago de Barrett, los programas de vigilancia permiten la detección temprana de lesiones superficiales, lo que permite su tratamiento mediante resección endoscópica. Las técnicas de resección usadas son la mucosectomía (EMR) y la disección submucosa endoscópica (ESD), las cuales se indican y consideran curativas en adenocarcinoma temprano de esófago intramucoso independientemente del tamaño, pudiendo extenderse el criterio curativo a las lesiones que invaden superficialmente la submucosa (<500um) y que miden <3cm, en ausencia de invasión linfovascular.

En Japón, la técnica de resección endoscópica recomendada es la ESD, por sus tasas más altas de resección en bloc y completa, especímenes más grandes que permiten mejor análisis histológico, y menor tasa de recurrencias, en comparación a la EMR, como se muestra en los resultados de la revisión sistemática realizada por la JGES (Japan Gastroenterological Endoscopy Society) en su mas reciente guía de resección endoscópica para cáncer esofágico. (1,2)

	EMR	ESD
en bloc (%)	50	96.4
R0 (%)	39.7	81.9
Curative (%)	?	?
Recurrence (%)	12.4	2.5

En occidente, la técnica de resección endoscópica preferida es la EMR. La AGA (American Gastroenterological Association) recomienda la resección endoscópica de todas las lesiones superficiales visibles en Barrett, seguida de la ablación del Barrett plano residual. Considera que la B-EMR es satisfactoria en la mayoría de lesiones encontradas en la práctica clínica, reservando la ESD para las lesiones protruidas o cuando hay sospecha de invasión submucosa. (3) Así mismo, la ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy), recomienda fuertemente la B-EMR para las lesiones ≤ 20mm con baja probabilidad de invasión submucosa, reservando la ESD para las lesiones malignas > 20mm o con sospecha de invasión submucosa (lesiones protruídas o deprimidas). (4) Sustenta esta recomendación en un reciente meta-análisis de 22 estudios, que no obstante mostrar mas altas tasas de resección en bloc, completa y curativa, así como menor tasa de recurrencias en el grupo de ESD en comparación con con el grupo de EMR, al realizar análisis de subgrupo por tamaño, estas diferencias dejaron de ser significativas en lesiones ≤ 20mm. (5)

Un ensayo clínico controlado pequeño, que compara EMR con ESD en neoplasia superficial asociada a Barrett, muestra también que no obstante obtener mayores tasas de resección en bloc, completa y curativa con ESD, siguiendo criterios histológicos estrictos, al seguimiento a largo plazo, la remisión completa es similar con ambas técnicas, concluyendo que ambas técnicas son satisfactorias y equiparables a largo plazo. (6)

Conclusión y recomendaciones

El cáncer temprano de la UGE asociado a esófago de Barrett, puede ser curado endoscópicamente. Cuando las lesiones son pequeñas, menores de 10mm, creemos que la B-EMR es ventajosa por su simplicidad y eficacia; sin embargo en lesiones de mayor tamaño, a pesar de su mayor laboriosidad, la ESD permite un tratamiento curativo con mejores criterios oncológicos.

Bibliografía

1. Ishihara R, Arima M, Lizuka T, et al (JGES). Endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection guidelines for esophageal cancer. Dig Endoscopic 2020;32:452-493
2. Ishihara R, Goda K and Oyama T.Endoscopic diagnosis and treatment of esophageal adenocarcinoma: introduction of Japan Esophageal Society classification of Barrett´s esophagus. J Gastroenterol 2019;54:1-9
3. Sharma P, Shaheen N, Katzka D, et al. AGA clinical practice update on endoscopic treatment of Barrett´s esophagus with dysplasia and/or early cancer: Expert Review. Gastroenterol 2020;158:760-769
4. Pimentel-Nunes P, Libanio D, Bastiaansen B, et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2022. Endoscopy 2022; doi.org/10.1055/a-1811-7025
5. Han C, Sun Y. Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for superficial esophageal carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Dis Esophag 2020;00:1-14
6. Terheggen G, Horn E-M, Vieth M, et al. A randomised trial of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for early Barrett´s neoplasia. Gut 2017;66:783-793

CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO DE TIPO INDIFERENCIADO: DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA

Fernando Palacios S.

El tratamiento endoscópico del cáncer gástrico temprano de tipo indiferenciado no ha tenido el consenso necesario para considerarse el tratamiento estándar; sin embargo, recientes guías y estudios pueden cambiar esto. En nuestro grupo, después de casi 10 años de experiencia en disección submucosa endoscópica, y más de 200 resecciones realizadas por cáncer gástrico temprano, recién hace unos meses realizamos la primera en cáncer gástrico temprano de tipo indiferenciado. En la presente publicación les presentamos este caso y revisamos las más importantes publicaciones en relación a la evolución de la indicación de resección endoscópica en el cáncer gástrico temprano de tipo indiferenciado.

Caso clínico

Varón de 56 años, con síntomas de reflujo, a quien se le realiza endoscopía detectando en incisura angularis de estómago, lesión deprimida de 16mm, sin úlcera, con predicción de invasión intramucosa (Fig. 1). Biopsia reveló adenocarcinoma indiferenciado subtipo anillo de sello. Tomografía de tórax y abdomen fueron negativas para metástasisganglionar o a distancia.

Con diagnóstico de Ud-EGC 0-IIc, UL0, tamaño <2cm, se indica y realiza ESD con sedoanalgesia, usando electrobisturí Dual knife de tipo regular (KD-650L), consiguiendo resección en bloque en 34 min. Espécimen extendido de 40 x 36mm. Los tiempos mas importantes de la ESD se presentan en la Fig. 2.

El análisis histopatológico describe lesión 0-IIc de 16mm, UL0, HM0, VM0, Ly0, V0, por lo que la resección endoscópica fue considerada curativa.

La endoscopía de vigilancia 6 meses después muestra área cicatricial en incisura angularis, sin evidencia de lesión residual o sincrónica (Fig 3). La tomografía de vigilancia también fue normal.

Discusión

La disección submucosa endoscópica (ESD, endoscopic submucosal dissection) se ha convertido en el tratamiento estándar del cáncer gástrico temprano (EGC, early gastric cancer) de tipo diferenciado con riesgo casi nulo de metástasis ganglionar. Sin embargo, el tratamiento endoscópico del EGC de tipo indiferenciado (Ud-EGC, undifferentiated), ha sido controversial, tanto por la menor tasa de resecciones completas y curativas, así como por los reportes de metástasis ganglionar aún en lesiones pequeñas y superficiales. 

El estudio de Hirasawa et al., en especímenes quirúrgicos de gastrectomías con disección ganglionar por Ud-EGC, mostró que ninguna de 310 lesiones de cáncer indiferenciado intramucoso (pT1a), sin úlcera (UL0), tamaño <2cm y ausencia de compromiso linfovascular (Ly0, V0), se asoció con metástasis ganglionar (95% CI, 0-0.96%).¹ Basado en este estudio, la más reciente guía de tratamiento de cáncer gástrico (5º edición) de la Japanese Gastric Cancer Association (JGCA), considera como indicación expandida de ESD, el Ud-EGC UL0, tamaño <2cm y clínicamente diagnosticado como intramucoso (cT1a).² Tras la resección endoscópica en bloque y análisis patológico, cuando el Ud-EGC cumple estos criterios: pT1a, UL0, tamaño <2cm, HM0, VM0, Ly0, V0, la resección es clasificada como curabilidad endoscópica B (eCuraB). Esta guía puntualiza que el Ud-EGC con las características antes detalladas, no está incluido dentro de las indicaciones absolutas de ESD, ni en la categoría de curabilidad endoscópica A, por la falta de evidencia de resultados a largo plazo hasta el momento de publicación de la misma.

Recientemente, el estudio multicéntrico, prospectivo y confirmatorio del Japan Clinical Oncology Group (JCOG1009/1010) ha sido publicado.³ De 275 Ud-EGC con indicación expandida de ESD, 195 lograron resección curativa (71%) y en 79 la resección fue no curativa (73 recibieron gastrectomía adicional). En todo el grupo la valoración a 5 años mostró una sobrevida global de 99.3% (95% CI, 97.1-99.8%), y una sobrevida libre de recurrencia de 98.9% (95%CI, 96.5-99.6%). Es de destacar que de los 195 pacientes con resecciones curativas, ninguno tuvo en el seguimiento a 5 años, recurrencia local o a distancia, ni muertes registradas. Los excelentes resultados de este estudio en cuanto a eficacia y seguridad a largo plazo de la ESD en Ud-EGC con hasta entonces indicación expandida de ESD, ha motivado que la mas reciente guía de disección submucosa endoscópica para cáncer gástrico de la Japan Gastroenterological Endoscopy Society (2º edición),⁴ pase a considerar al Ud-EGD UL0, tamaño <2cm y cT1a, nueva indicación absoluta para ESD (nivel de evidencia B, grado de recomendación 1). Así mismo, si el análisis histopatológico confirma estos criterios: pT1a, UL0, tamaño <2cm, HM0, VM0, Ly0, V0, la resección es recategorizada como curabilidad endoscópica A (eCuraA). En un reciente meta-análisis en el que comparamos ESD vs cirugía incluyendo 7 estudios de cohorte y 2637 pacientes, no en contratos diferencia en la mortalidad global ajustada (aHR, 1.97; 95% CI, 0.85-4.53).⁵ 

Conclusión y recomendaciones

Creemos que recientes estudios y guías sustentan la indicación de ESD en Ud-EGC con características específicas y es muy probable que se constituya en su terapia estándar. Sin embargo, es muy importante el diagnóstico preciso  en la evaluación preoperatoria, para satisfacer con claridad y sin dudas los criterios que sustentan la indicación de ESD. Además la ESD debe ser realizada teniendo ya experiencia avanzada con la técnica, se sugieren más de 50 ESD previas. El análisis histopatológico debe ser preciso, con cortes del espécimen cada 2mm para estar seguro de los detalles de invasión en profundidad y excluir compromiso linfovascular. Finalmente, la vigilancia cada 6 meses con endoscopía y tomografía son muy importantes.

Bibliografía

1.  Hirasawa T, Gotoda T, Miyata S, et al. Incidence of lymph node metastasis and the feasibility of endoscopic resection for undifferentiated-type early gastric cancer. Gastric Cancer 2009;12:148-152

2.   Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2018 (5^th edition). Gastric Cancer 2021;24:1-21

3.   Takizawa K, Ono H, Hasuike N, et al. A nonrandomized, single-arm confirmatory trial of expanded endoscopic submucosal dissection indication for undifferentiated early gastric cancer: Japan Clinical Oncology Group study (JCOG1009/1010). Gastric cancer 2021;24:479-491

4.   Ono H, Yao K, Fujishiro M, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Digestive Endoscopy 2021;33:4-20

5.  Benites H, Palacios F, Carlin A, et al. Endoscopic submucosal dissection versus surgery for patients with undifferentiated early gastric cancer. Rev Esp Enferm Dig 2022. doi: 10.17235/reed.2022.8564/2021.

 

Tratamiento Endoscópico del Divertículo de Zenker

 El divertículo de Zenker es la  herniación de la mucosa y la submucosa por el triángulo posterior de la hipofaringe debido a un incremento de la presión intraluminal probablemente por una falla en la coordinación del acto de deglución y posterior fibrosis. 

El tratamiento endoscópico consiste en cortar el septum que divide la luz del esófago y del divertículo de tal manera que el bolo alimenticio puede fluir con facilidad. 

Para lograr este corte tenemos 3 técnicas endoscópicas:

1) Corte directo del septum

2) Z POEM

3) POES :  Disección desde la cima del septum

Maselli, Annals of Gastroenterology (2021) 34,149-154

CORTE DIRECTO DEL SEPTUM

En 1997 Mulder describió la técnica del corte del divertículo de Zenker con endoscopio flexible y desde entonces se han presentado muchas variantes en la técnica, sobretodo en los aditamentos a utilizar.  En el Perú el Dr Carlos Contardo realizó los primero casos en 1997 en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. 

La primera dificultad que uno encuentra es que el ingreso al esófago la mayoría de veces no se expone por lo que se coloca una sonda nasogástrica de 12 Fr que permite alinear la luz del esófago.

Otra de las dificultades de la técnica es que la zona del cricofaringeo es muy movil y para fijarla se pueden utilizar dos tipos de aditamentos:  el diverticulótomo y el cap transparente.  De estos dos aditamentos prefiero utilizar el cap por su facilidad de uso y su accesibilidad.  El uso del diverticulótomo me da la impresión de estar utilizando un endoscopio rígido. 

        Jirapinyo. GIE 2021 Volume 94, No.1                                              

Para realizar el corte hay varios tipos de aditamentos, nosotros utilizamos el  IT Knife desde el 2010 por las siguientes razones:

1) la punta de cerámica protege la punta y disminuye el riesgo de perforación, el

2)El corte se puede iniciar desde la luz del esófago hacia el divertículo

3)Se puede horizontalizar el corte lo que permite llegar al músculo más rápido y abrir el campo

4)El filamento más grueso coagula mejor y disminuye la incidencia de sangrado

La desventaja es que no permite un corte frontal

http://endotube.blogspot.com/search/label/Zenker

Aqui les muestro un video del Dr Fernando Palacios donde pueden ver como se corta el septum con facilidad de inicio a fin.

El Z POEM

Otra forma de cortar el septum es la adaptación de la técnica del POEM utilizada en acalasia llamada
Z POEM que consiste en realizar el corte de ingreso 2 cm por encima del septum, disecar la submucosa hasta llegar al músculo del septum, disecar ambos lados del músculo y luego cortar el músculo.

Jirapinyo. GIE 2021 Volume 94, No.1   

Una variante de esta técnica es el POES, en la cuál se inicia la disección en la cima del septum.

COMPARACIÓN DE AMBAS TÉCNICAS

Por la experiencia acumulada creemos que hasta ahora el corte directo del septum del Divertículo de Zenker con IT Knife es la forma más sencilla, rápida, sin menores eventos adversos serios y de menor costo comparado con el Z POEM.

DOCUMENTO HISTÓRICO

MATERIAL EXTRA

Video que muestra otro caso en un paciente con artrosis cervical

Dr Max Yoza

BIBLIOGRAFIA

1) Mulder CJ, den Hartog G, Robijn RJ, et al. Flexible endoscopic treatment

of Zenker’s diverticulum: a new approach. Endoscopy 1995;27:

438-42.

2)Al Ghamdi SS, Farha J, Moran RA, Pioche M, Moll F, Yang DJ, Hernández Mondragón OV, Ujiki M, Wong H, Tantau A, Sedarat A, Fejleh MP, Chang K, Lee DP, Nieto JM, Andrawes S, Ginsberg GG, Saumoy M, Bapaye A, Dashatwar P, Aghaie Meybodi M, Lopez AC, Sanaei O, Yousaf MN, Jovani M, Ichkhanian Y, Brewer Gutierrez OI, Kumbhari V, O'Rourke AK, Lentsch EJ, Elmunzer BJ, Khashab MA. Zenker's peroral endoscopic myotomy, or flexible or rigid septotomy for Zenker's diverticulum: a multicenter retrospective comparison. Endoscopy. 2021 Jul 1. doi: 10.1055/a-1518-7223. Epub ahead of print. PMID: 34198355.

3)Jirapinyo P, Sethi A, Abu Dayyeh BK, Bhutani MS, Chandrasekhara V, Kumta NA, Melson J, Pannala R, Rahimi EF, Trikudanathan G, Maple JT, Lichtenstein DR. Devices and techniques for flexible endoscopic management of Zenker's diverticulum (with videos). Gastrointest Endosc. 2021 Jul;94(1):3-13. doi: 10.1016/j.gie.2021.02.020. Epub 2021 Apr 27. PMID: 33926711.

4)Maselli R, Spadaccini M, Cappello A, Vespa E, Leo MD, Fugazza A, Pellegatta G, Galtieri PA, Ferrara EC, Anderloni A, Carrara S, Chandrasekar VT, Belletrutti PJ, Repici A. Flexible endoscopic treatment for Zenker's diverticulum: from the lumen to the third space. Ann Gastroenterol. 2021;34(2):149-154. doi: 10.20524/aog.2021.0575. Epub 2021 Jan 16. PMID: 33654352; PMCID: PMC7903579.

MANEJO ENDOSCÓPICO DE FUGA ANASTOMÓTICA MEDIANTE PRÓTESIS METÁLICA AUTOEXPANDIBLE

La fuga postoperia en el tracto gastrointestinal es una complicación que acarrea una elevada mortalidad, que puede ir del 12 al 50%.^{(1 – 4)} En las últimas décadas, diversas opciones de tratamiento endoscópico han sido reportadas con altas tasas de éxito para el manejo de dicha condición, éstas incluyen las técnicas de cierre con clips (convencionales u OVESCO), sutura endoscópica, pegamentos tisulares, derivación mediante prótesis metálica autoexpandible (SEMS, de self expandable metal stent), drenaje endoscópico interno con catéteres tipo doble pigtail, septotomía, y el método E-VAC (Endoscopic vacuum-assisted closure).

 

Actualmente no existe consenso sobre el manejo de elección, es por ello que en la práctica clínica se opta por un abordaje individualizado en función del caso así como de la experiencia y disponibilidad de recursos. Presentamos un caso de fuga en anastomosis esófago-yeyunal resuelto mediante colocación de SEMS.

 

Caso clínico

Varón de 83 años, con antecedente de hipotiroidismo subclínico, diagnosticado de cáncer gástrico, fue sometido a una gastrectomía total D2 + anastomosis esófago-yeyunal en Y de Roux. Posterior a la cirugía cursó de forma persistente con dolor abdominal a nivel de herida operatoria, sin evidenciar signos de flogosis, así como drenaje turbio a través de dren laminar derecho. 

Los exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis inicial y permanente elevación de la PCR: leucocitos 13.99K/ul, hemoglobina 12.5g/dl, albúmina 3.66g/dl y PCR de 12.2 a 25.3mg/dl.

Se decidió iniciar cobertura antibiótica con piperacilina/tazobactam, NPT y solicitar exámenes de imagen. La tomografía reveló falta de continuidad y afrontamiento de anastomosis esófago-yeyunal con separación de suturas metálicas, asociado a pequeñas colecciones adyacentes con contenido aéreo y, el tránsito intestinal mostró fuga de contraste hacia hipocondrio derecho con trayecto de salida hacia dren y bolsa colectora.

Con estos hallazgos, en el día post operatorio 15 (PO15), se realiza endoscopía alta en la cual se observa dehiscencia a nivel de la anastomosis esófago-yeyunal, con un orificio de 18 mm, y se coloca SEMS esofágico tipo Niti-S, totalmente cubierto, de 120 x 20 mm (Taewoong Medical), fijada con 3 clips. Se realizó un control radiológico contrastado a las 24 horas constatando la adecuada posición de la prótesis, impidiendo la fuga de contraste, es por ello que el paciente inicia dieta líquida al día siguiente y progresa gradualemente a papillas.

Ambulatoriamente, una radiografía con contraste de control evidencia la adecuada posición del SEMS sin fuga. Se programa el retiro de la prótesis a 7 semanas de su colocación. En dicho procedimiento, luego del retiro, se evalúa la anastomosis corroborando el cierre de la dehiscencia.

Discusión

 

La dehiscencia y fuga anastomótica posterior a una gastrectomía total se presentan con una frecuencia de 3 a 12%,⁽⁵⁾ con mayor incidencia de lo que se reporta para bypass gástrico en Y de Roux y manga gástrica. 

 

En un reciente estudio,⁽⁴⁾ que evaluó de forma retrospectiva la efectividad del tratamiento endoscópico de las fugas anastomóticas del tracto gastrointestinal superior en 206 pacientes de 10 centros de referencia, se observó un éxito clínico general y resolución de la fuga de 80.1 y 83.5%, repectivamente, con un porcentaje de resolución individual para el SEMS de 44.6%, manteniédolo in situ por un promedio de 35 días (RIQ 21 – 50 días). 

 

Otros estudios muestran tasas más altas de éxito clínico para el SEMS en el manejo de fuga anastomótica, que van del 60.5 al 90%.^{(6 – 8)} Si bien se ha descrito una proporción considerable de complicaciones asociadas, éstas suelen no ser graves o ser, en su mayoría, tributarias de manejo endoscópico, con un porcentaje de perforación de hasta 2%.^{(4, 8)}

 

En cuanto a la migración, se han documentado tasas de entre 8.5 y 21.7%,^{(4, 8, 9)} siendo menor en aquellos estudios en los cuales se colocaron mayormente SEMS parcialmente cubiertos⁽⁸⁾ o en aquellos en los que se utilizaron hemoclips como mecanismo de fijación.⁽⁹⁾

 

Se han evaluado, además, múltiples factores asociados al éxito o falla de la terapia con SEMS para esta condición. Persson et al.⁽¹⁰⁾, identificaron como factores de riesgo para falta de respuesta a la fuga persistente luego de la colocación del primer SEMS, formación de fístula traqueoesofágica, así como la reducida capacidad física del paciente antes de la cirugía. Por otro lado, se ha visto mejor respuesta en aquellos pacientes sometidos a gastrectomía total (en comparación con esofaguectomía y cirugía bariátrica), en mejores condiciones clínicas, con inicio más temprano del tratamiento y menor diámetro del defecto.^{(1, 4, 11)}

 

En el caso presentado se pueden reconocer los factores descritos como predictores del buen resultado obtenido, ya que se trataba de un paciente operado de gastrectomía total, clínicamente estable (y con adecuados parámetros nutricionales), a quien se colocó el SEMS de forma temprana (PO15) para sellar un defecto menor de 20 mm, siendo ésta medida un punto de corte sugerido en el estudio de Rodrigues-Pinto et al.⁽¹¹⁾

 

Finalmente, si bien aun es debatible la alternativa más adecuada para el manejo de fugas anastomóticas, la elevada morbimortalidad de una reintervención quirúrgica así como la evidencia actual apuntan a considerar al manejo endoscópico como terapia de primera línea. Es por ello que este caso aporta a la experiencia nacional, demostrando el éxito de un abordaje poco invasivo y con herramientas accesibles.

 

 

Dra. Fiorella Monge, Dra. Irene Cárdenas y Dr. Luis A. Cervera

Departamento del Aparato Digestivo.

Hospital Edgardo Rebagliati Martins.

 

Bibliografía:

 

1. El Hajj II, Imperiale TF, Rex DK, et al. Treatment of esophageal leaks, fistulae, and perforations with temporary stents: evaluation of efficacy, adverse events, and factors associated with successful outcomes. Gastrointest Endosc 2014;79:589-598. 
2. Swinnen J, Eisendrath P, Rigaux J, et al. Self-expandable metal stents for the treatment of benign upper GI leaks and perforations. Gastrointest Endosc 2011;73:890-899. 
3. Van Boeckel PG, Dua KS, Weusten BL, et al. Fully covered self-expandable metal stents (SEMS), partially covered SEMS and self-expandable plastic stents for the treatment of benign esophageal ruptures and anastomotic leaks. BMC Gastroenterol 2012;12:19. 
4. Rodrigues-Pinto E, Pereira P, Sousa-Pinto B, Shehab H, Pinho R, Larsen MC, Irani S, Kozarek RA, Capogreco A, Repici A, Shemmeri E, Louie BE, Rogalski P, Baniukiewicz A, Dabrowski A, Correia de Sousa J, Barrias S, Ichkhanian Y, Kumbhari V, Khashab MA, Bowers N, Schulman AR, Macedo G, Retrospective multicenter study on endoscopic treatment of upper gastrointestinal postsurgical leaks, Gastrointestinal Endoscopy (2020). 
5. Lang H, Piso P, Stukenborg C, et al. Management and results of proximal anastomotic leak in a series of 1114 total gastrectomies for gastric carcinoma. Eur J Surg Oncol 2000;26:168–71. 
6. Fernandez A, Gonzalez-Carrera V, Gonzalez- Portela C, Carmona A, de-la-Iglesia M, Vazquez S: Fully covered metal stents for the treatment of leaks after gastric and esophageal surgery. Rev Esp Enferm Dig 2015;107:608– 613.
7. Aryaie AH, Singer JL, Fayezizadeh M, Lash J, Marks JM: Efficacy of endoscopic manage- ment of leak after foregut surgery with endo- scopic covered self-expanding metal stents (SEMS). Surg Endosc 2017;31:612–617.
8. Anderloni A, Genco C, Massidda M, Di Leo M, Fumagalli UR, Rosati R, Correale L, Maselli R, Ferrara EC, Jovani M, Repici A. Self-Expanding Metal Stents for the Treatment of Post-Surgical Esophageal Leaks: A Tertiary Referral Center Experience. Dig Surg. 2019;36(4):309-316.
9. John A, Chowdhury SD, Kurien RT, David D, Dutta AK, Simon EG, Abraham V, Joseph AJ, Samarasam I. Self-expanding metal stent in esophageal perforations and anastomotic leaks. Indian J Gastroenterol. 2020 Oct;39(5):445-449.
10. Persson S, Rouvelas I, Kumagai K, et al. Treatment of esophageal anastomotic leakage with self-expanding metal stents: analysis of risk factors for treatment failure. Endosc Int Open. 2016;4(4):E420-E426.
11. Rodrigues-Pinto Eduardo, Pereira Pedro, Ribeiro Armando, Moutinho-Ribeiro Pedro, Lopes Susana, Macedo Guilherme. Self-expanding metal stents in postoperative esophageal leaks. Rev. esp. enferm. dig.  [Internet]. 2016  Mar [citado  2021  Jul  09];  108( 3 ): 133-137. 

CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO: LA IMPORTANCIA DE LA PRESENCIA DE ÚLCERA Y TRATAMIENTO MEDIANTE "CIRUGÍA FUNCIONAL"

En el diagnóstico de cáncer gástrico temprano, la caracterización detallada es fundamental para indicar la mejor opción de tratamiento. En este proceso de caracterización debemos definir las siguientes características: tipo macroscópico, localización, tamaño, predicción de invasión (estadío T), presencia de úlcera, demarcación de márgenes y tipo histológico. En la presente publicación nos centraremos en principio en la importancia de la presencia de úlcera (UL (+)) en el cáncer gástrico temprano (EGC, de early gastric cancer), para luego analizar una alternativa de tratamiento no estándar mediante "cirugía funcional".

Caso clínico 

Varón de 60 años, sin antecedentes de importancia, a quien por dispepsia se le realizó una endoscopía y se identificó una lesión 0-IIc+IIb de 45mm en curvatura mayor de cuerpo distal, cuya biopsia reveló adenocarcinoma diferenciado. En cuanto a la predicción de invasión, nos pareció que no tenía indicadores claros de invasión submucosa masiva, salvo cierta rigidez dudosa, por lo que categorizamos la lesión como "Mucosa".

 

Sin embargo, como no teníamos certeza de la predicción de invasión, y la lesión tenía factores de riesgo de resección endoscópica incompleta y no curativa, compartimos las imágenes con nuestros Profesores japoneses, quienes nos llamaron la atención sobre la convergencia de pliegues hacia la lesión, y el enrojecimiento marcado central, indicativos de úlcera en fase cicatricial. Realizamos nueva endoscopía e identificamos la cicatriz en el centro la lesión.

 

Re-categorizamos el caso como EGC UL (+), diferenciado, 45mm, en tercio medio del estómago, predicción de invasión "indefinida". Dado que la más reciente guía japonesa de tratamiento de cáncer gástrico define como nueva indicación absoluta para disección submucosa endoscópica el EGC UL (+), diferenciado, intramucoso, menor de 3cm, y nuestro caso no satisfacía todas estas características, derivamos el caso para tratamiento quirúrgico. Marcamos la lesión con hemoclips 2cm por encima y por debajo de la misma. La tomografía no identificó metástasis ganglionar o a distancia. Se le realizó una gastrectomía funcional con preservación pilórica asistida por laparoscopía (LAPPG, de laparoscopic-assisted pylorus-preserving gastrectomy) y disección ganglionar "D1 +".

El estudio patológico del espécimen quirúrgico reveló adenocarcinoma bien diferenciado con invasión SM2, invasión linfovascular presente, invasión perineural ausente, márgenes próximal y distal libres de neoplasia y, micrometástasis ganglionar en 4 de 105 ganglios resecados.

Discusión

Definir la presencia de úlcera (incluyendo la cicatriz) en EGC es parte importante del proceso de caracterización; sin embargo, existe gran variabilidad en su determinación tanto por endoscopía como por histopatología. Contribuye a esta variabilidad, el ciclo vital de la úlcera maligna, que pasa por periodos de actividad y curación. La presencia de úlcera se define por: 1) depresión > 1cm con base exudativa, 2) margen elevado y demarcado, y 3) mucosa adyacente congestiva o con convergencia de pliegues. La cicatriz se define por: 1) lesión deprimida o plana con epitelio rojizo regenerativo o cicatriz blanca, y 2) convergencia de pliegues. (1,2)

La presencia de úlcera en EGC es importante por varios motivos: disminuye la precisión de la predicción de invasión, incrementa la dificultad de la resección endoscópica por fibrosis subyacente y retracción muscular, mayor riesgo de resecciones incompletas o no curativas, mayor riesgo de invasión submucosa y linfovascular, así como de metástasis ganglionar. (1,2)

La mas reciente guía japonesa de tratamiento de cáncer gástrico, considera como indicación absoluta de disección submucosa endoscópica el EGC UL (+), diferenciado, intramucoso, <3cm. (3) Sin embargo, con cada característica que no se satisface, el riesgo de metástasis ganglionar se incrementa significativamente; así, si el EGC UL (+) mide >3cm, el riesgo sube a 4%, si además hay invasión submucosa el riesgo sube a 20%, y si además hay invasión linfovascular el riesgo sube a 40%. (3,4) Nuestro caso medía 4.5cm (>3cm), por lo que se indicó el tratamiento quirúrgico. El estudio del espécimen mostró además invasión submucosa y linfovascular, lo que se asoció a micrometástasis ganglionar no identificada en tomografía de estadiaje.

El EGC del tercio medio del estómago, con bajo riesgo de metástasis ganglionar, puede beneficiarse de una cirugía no estándar, que busque el balance entre radicalidad oncológica y preservación de la función de órgano con mejor calidad de vida. Tal tipo de cirugía se denomina "cirugía funcional", y tiene como características fundamentales: 1) reducir la extensión de la gastrectomía, 2) preservación del píloro y, 3) preservación del nervio vago (específicamente sus ramas pilórica, celíaca y hepática). (5,6)

De las distintas variantes de "cirugía funcional", la mas conocida y usada es la gastrectomía con preservación del píloro (PPG), en la que se preserva el tercio superior del estómago, más de 3cm de cojín pilórico, y las ramas del nervio vago. Este tipo de cirugía es posible de realizarse asistidos por laparoscopía. (6)

Una de las preocupaciones con respecto a la cirugía funcional, es que al disminuir la radicalidad oncológica, por  menor disección ganglionar, los resultados oncológicos y sobrevida puedan verse afectados. Un reciente meta-análisis de 21 estudios, 4871 pacientes, compara los resultados de la gastrectomía distal y la PPG, y muestra que esta última consigue un menor número de ganglios resecados; no obstante ello, la sobrevida a largo plazo y recurrencia son similares en ambos grupos. Por otro lado, los pacientes sometidos a PPG tienen una significativa menor frecuencia de síndrome de dumping temprano, reflujo biliar y gastritis, aunque la frecuencia de retardo de vaciamiento gástrico fue mayor. No se halló diferencia en la incidencia de colelitiasis en ambos grupos. Finalmente, los pacientes con PPG tuvieron una mejor recuperación de parámetros nutricionales como el peso, albúmina sérica y dosaje de hemoglobina. (7)

En conclusión, es muy importante durante la caracterización del EGC definir la presencia de úlcera por las connotaciones que tiene en el diagnóstico y tratamiento. La PPG constituye un tipo de cirugía funcional con resultados clínicos oncológicos comparables con la cirugía estándar, pero con menores eventos adversos y mejor calidad de vida.

Dr. Fernando Palacios S.

Agradecimientos: Dr. Paul Pilco, cirujano oncólogo de abdomen, y Dra. Esperanza Milla, patóloga, por su contribución con el presente caso

Bibliografía

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2. Lee YJ, Kim JH, Park JJ, et al. PLoS ONE. 2016 11(10):e0164339. doi:10.1371/journal.pone.0164339 
3. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2018 (5th edition). Gastric Cancer. 2021;24:1-21
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6. Kinoshita T. Minimally invasive approaches for early gastric cancer in East Asia: current status and future perspective. Transl Gastroenterol Hepatol. 2020;5:20. doi: 10.21037/tgh.2019.10.08
7. Mao X, Xu X, Zhu H, et al. A comparison between pylorus-preserving and distal gastrectomy in surgical safety and functional benefit with gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. World J Surg Oncol. 2020;18:160

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TUMORES NEUROENDOCRINOS GÁSTRICOS TIPO I UTILIZANDO CROMOENDOSCOPÍA ELECTRÓNICA Y MAGNIFICACIÓN ÓPTICA

Dra. Olivia Canales y Dr. Juan Miyagui

A.  Microanatomía Gástrica con Magnificación Óptica y NBI (M-NBI)

Conceptos básicos de la microanatomía del estómago:

a.  Patrón Micro Vascular: está conformado por la Red Capilar Subepitelial (SECN), la Vénula Colectora (CV) y los Microvasos Anormales (1).

b.  Patrón de Micro Superficie: representado por el Epitelio Marginal de la Cripta ó Zona Blanca (MCE), Abertura de la Cripta (CO) y la Parte Intermedia (IP) que es el espacio existente entre cripta y cripta (1).

Existen diferencias en la microanatomía del cuerpo y antro:

A.1. Cuerpo: La Red Capilar Subepitelial rodea al Epitelio Marginal de la Cripta, los capilares son de color marrón y forma poligonal, se anastomosan unos con otros y simulan un panal de abejas, drenan en las Vénulas Colectoras las cuales semejan a las estrellas de mar, son visibles y de color cian. Las Criptas son circulares u ovales , de color marrón rodeadas del MCE que semeja un cinturón blanco translucido (1). Fig 1.

A.2. Antro: Los Capilares Subepiteliales tienen forma de espirales de color marrón oscuro, están rodeados por el Epitelio Marginal de la Cripta la cual tiene forma poligonal y color blanco translucido, estos capilares se ubican a nivel de la Parte Intermedia(IP) y las Vénulas Colectoras no son visibles porque están en la mucosa profunda. Las Criptas no son visibles, adoptan la forma de surcos o ranuras (1). Fig 2.

B.  Diagnostico Endoscópico de Tumores Neuroendocrinos Gástricos (TNE-G) Tipo I

Los TNE-G se originan de la transformación neoplásica de las células enterocromafines (ECL) de la mucosa gástrica, son una categoría poco común de tumores neuroendocrinos cuya incidencia se ha incrementado debido al uso generalizado de la endoscopia digestiva alta y al mejor entrenamiento de los endoscopistas.

Los TNE-G tipo I representan el (70% -80%) de los TNE-G, suelen ser múltiples, pequeños, se limitan a la mucosa y submucosa. Estas lesiones se asocian con gastritis crónica atrófica autoinmune (10)

B.1  TNE-G Tipo I sin depresión central

Con Luz blanca se observan frecuentemente como lesiones subepiteliales lisas redondeadas ó polipoides de color amarillo o rojo, la mayor parte de su superficie está cubierta por mucosa normal. Suelen ser múltiples, pequeños (<10mm), y se localizan en el cuerpo ó fondo gástrico (3). Se asocian a Gastritis Atrófica Autoinmune. Figura 3.a

Con M-NBI, no muestran una línea demarcatoria clara y están cubiertos por epitelio, similar a la mucosa circundante con gastritis crónica. El hallazgo más destacado es el ensanchamiento de la Parte Intermedia y el elongamiento de la red capilar subepitelial. Estos hallazgos sugieren que las células tumorales han proliferado debajo del epitelio. En consecuencia, el epitelio que los cubre se adelgaza y el SECN se elonga. Figura 3.b. Estos hallazgos son diferentes a los de otras lesiones diminutas elevadas, como el cáncer gástrico temprano ó el pólipo hiperplásico (2).

B.2  TNE-G Tipo I con depresión central

Con M-NBI, el área de la depresión central, muestra ausencia de microestructura. Los vasos subepiteliales se observan dilatados con capilares en forma de sacacorchos de color marrón negruzco o cyan (Figura 4b y 4d). Este hallazgo refleja el crecimiento del tumor debajo del epitelio sin una microestructura. Los diagnósticos diferenciales incluyen linfoma gástrico y lesiones metastásicas (cáncer de mama, cáncer de pulmón y melanoma), que también se presentan como, lesiones elevadas cubiertas de mucosa no tumoral (3).

C.  Linfoma MALT

Respecto a los hallazgos endoscópicos del Linfoma MALT con Luz Blanca este puede tener 3 patrones macroscópicos (similar a gastritis, a cáncer gástrico temprano tipo III y a lesión subepitelial con depresión central) (4), muestran una superficie lisa (Figura 5.a) y con M-NBI se observa que la línea demarcatoria no es clara entre la mucosa linfomatosa y la mucosa circundante, la lesión tiene un color blanquecino característico, un patrón microvascular regular, con el SECN elongado/estirado (2), se asemeja a las ramas de un árbol, signo que se conoce como TLA (Tree Like Appearance), con un patrón de micro-superficie ausente (4). Estos hallazgos parecen originarse en el denso crecimiento de células linfomatosas justo debajo del epitelio superficial (2). Se ha observado que las células linfomatosas migran a la lámina propia de la mucosa y ocasionan isquemia que conduce a la actividad del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) que a su vez origina la aparición de neovascularización la cual estaría relacionada con la presencia del TLA (4). Dado que las células de linfoma en sí mismas no son de origen epitelial sino de tejido estromal, es probable que no formen una línea de demarcación clara en el borde del epitelio superficial (2).

D.  Pólipo Fúndico (PF)

Con luz blanca se observa como lesiones IIa, usualmente pequeñas < 1cm (1 -5mm) de contornos lisos, múltiples, localizadas en Fondo y Cuerpo Gástrico (5), de superficie translúcida, color similar a la mucosa circundante y se asocian a mucosa gástrica sin inflamación (7).

Con M-NBI se observa el SECN regular en panal de abeja, criptas circulares (6), vénulas colectoras y línea demarcatoria presente (7).    

Microscópicamente, se presentan como glándulas quísticas, dilatadas revestidas por epitelio fúndico. Los PF esporádicos se asocian a tratamiento de IBP de largo plazo, mientras que si se observan 20 o más PF se debe descartar Poliposis Adenomatosa Familiar, o si están localizados en el antro, a una edad temprana (< 40 años), o si hay adenoma duodenal concurrente, se debe hacer vigilancia anual debido a que del 30% al 50% de ellos pueden estar asociados con displasia (5).

E.  Pólipo Hiperplásico (PH)

Los pólipos hiperplásicos suelen ser menores de 2cm, solitarios y con frecuencia se encuentran en el antro, se asocian a una infección crónica por Helicobacter Pylori en un contexto de gastritis atrófica (7). Con luz blanca se observan como lesiones sésiles de superficie lisa, color rojo, cubiertas con fibrina blanca; con M-NBI se aprecian criptas alargadas, tubulares o vellosas y patrón vascular: con vasos gruesos, densos o con forma de espiral (7).

Referencias

1. Yao K. Zoom Gastroscopy. Magnifying Endoscopy in the Stomach. Springer Japan 2014.

2. Yao K. The endoscopic diagnosis of early gastric cancer. Annals of Gastroenterology. 2013;26: 11-22

3. Sato Y. Endoscopic diagnosis and management of type I neuroendocrine tumors. World J Gastrointest Endosc 2015 April 16; 7(4): 346-353

4. Nonaka K. Is narrow-band imaging useful for histological evaluation of gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma after treatment? Digestive Endoscopy 2014; 26: 358–364

5. Lanke G. How to manage gastric polyps. Gastrointestinal Intervention 2016;5(3):159-169

6. Omori T. Correlation between magnifying narrow band imaging and histopathology in gastric protruding/or polypoid lesions: a pilot feasibility trial; BMC Gastroenterology 2012; 12:17

7. Paghadhar S. Interpretation of Benign Gastric Mucosal Lesions Using Narrow-Band Imaging; J Digest Endosc 2020;11:106–111

8. Muto M. Magnifying endoscopy simple diagnostic algorithm for early gastric cancer (MESDA‐G); Digestive Endoscopy 2016; 28, 379 -393

9. Castro R. Evaluation and management of gastric epithelial polyps; Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Volume 31, Issue 4, August 2017, Pages 381-387

10. Algashaamy K. Multifocal G1-G2 gastric neuroendocrine tumors: Differentiating between Type I, II and III, a clinicopathologic review. World Journal of Clinical Cases 2019;7(17):2413-2419