Prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en estudios endoscópicos en el Perú

•       Las enfermedades digestivas representan la cuarta causa de atenciones ambulatorias en los centros de salud peruanos, siendo la gastritis y las úlceras pépticas las más frecuentes, representando un tercio del total de atenciones gastroenterológicas del país (1). La infección por H. pylori es un factor importante en la génesis de la gastritis, úlcera péptica y del cáncer de estómago, siendo el cáncer gástrico la octava causa de mortalidad en el país, con una tasa de 17.1 por 100,000 habitantes (2). 

•       Según el estudio clásico realizado por el Dr. Ramírez Ramos, que ha sido referencia para todos nosotros, efectuado en Lima publicado en el 2003, la prevalencia de la infección por H. pylori en los pacientes en quienes se realizó endoscopia alta había disminuido, de 83.3% en 1985 a 58.7% en el 2002 (3).  Luego de este estudio se han publicado varios estudios sobre prevalencia en estudios endoscópicos los cuáles muestran una heterogeneidad de resultados.

•       Como podemos ver la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori se distribuye a manera de mosaico, varía mucho dependiendo de la localización del estudio, inclusive; como se puede demostrar en la ciudad de Lima;  dentro de una misma ciudad encontramos diferentes tasas. Muchos factores influyen en esta heterogeneidad como el nivel socioeconómico y el acceso a servicios básicos. 

•       Otros factores que afectan la prevalencia son la edad y el sexo. En Clínica Delgado realizamos un estudio donde revisamos los datos de 2538 endoscopias realizadas por dispepsia en el año 2019 y encontramos una prevalencia de 23.2% de infección por Helicobacter pylori.  En este estudio encontramos que la mayor prevalencia se encontraba en varones jóvenes (4).

Como vemos la prevalencia por Helicobacter pylori varía mucho dentro del Perú, por lo que cada centro asistencial debería levantar su estadística, compartirla y así podríamos tener una idea más exacta del impacto de esta infección.

Dr. Max Yoza

Bibliografia: 

Datos de la tabla 1

Prochazka Zárate R, Salazar Muente FA, Barriga Calle E, Salazar Cabrera F. Prevalencia de Helicobacter pylori en una clínica privada de Lima: sensibilidad de las biopsias del antro y el cuerpo, y la prueba rápida de la ureasa. Revista de Gastroenterología del Perú. 2010 Jan;30(1):33–9.

http://www.revistagastroperu.com/index.php/rgp/article/view/376

 

Ayala Rios S, Pichilingue Prieto O, Capcha Loyola T, Alba Rodriguez ME, Pichilingue Reto C. Dispepsia: características clínicas, hallazgos endoscópicos e histológicos en pacientes atendidos en el Hospital Nacional Hipólito Unanue, Lima, Perú, durante el año 2010. Revista de Gastroenterología del Perú. 2013 Jan;33(1):28–33.

https://www.revistagastroperu.com/index.php/rgp/article/view/228

 

Manrique-Lemus MN, Rojas-Vilca JL, Soriano-Álvarez C, Palomino-Portilla E. Helicobacter pylori y lesiones gástricas premalignas en pacientes con dispepsia no investigada en un hospital general de Lima. Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna. 2018;31(4):128–36.

https://revistamedicinainterna.net/index.php/spmi/article/view/3

Bilgilier C, Thannesberger J, Ojeda Cisneros M, Boehnke K, Wu J, Xi C, et al. Antimicrobial Resistance of Helicobacter pylori in Gastric Biopsy Samples from Lima/Peru. Microb Drug Resist. 2020 Oct 20;

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33085931/

Aliaga Ramos J, Cedrón Cheng H, Pinto Valdivia J. Comparación de prevalencia de infección por Helicobacter pylori en pacientes con dispepsia entre dos instituciones de diferentes estratos socioeconómicos en el periodo 2017-2018. Revista de Gastroenterología del Perú. 2019 Jul;39(3):211–4.

http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1022-51292019000300002&script=sci_arttext

Yoza M, Carrasco R, Li B, Bustios C, Contardo C, Palacios F, Miyagui J, Niebuhr J, Canales O, Monge V. Características de la infección de Helicobacter pylori en un hospital privado de Lima, experiencia del 2019 y revisión de la literatura. Revista de Gastroenterología del Perú. 2022 Mar 31;42(1):7–12.

http://www.revistagastroperu.com/index.php/rgp/article/view/1339

ESD gástrica desafiante: túnel submucoso desde esófago al rescate

Consejos en resección endoscópica

Fernando Palacios S.

La disección submucosa de estómago es de mayor dificultad en su tercio superior. Cómo afrontar estas lesiones sin disponer de endoscopios "Multi bending" constituye un desafío. Presentamos un caso con esta localización y planteamos consejos para su resolución. 

Mujer de 76 años con dispepsia. No. antecedentes de importancia; es Testigo de Jehová. En endoscopía alta se identificó lesión 0-IIa subcardial de 35 x 30mm, en curvatura menor, con biopsia que revela adenocarcinoma bien diferenciado.

Por endoscopía la predicción de invasión fue de cáncer intramucoso. La tomografía de tórax y abdomen fue normal. Se considera que tiene indicación para disección submucosa endoscópica, pero tiene dos problemas importantes: 1) difícil afrontamiento de lesión, en retroflexión no se alcanza el extremo superior de la lesión que se extiende hasta cardias, y mayor parte se afronta perpendicularmente; 2) área muy vascularizada y con riesgo de sangrado mayor, pero paciente por su religión no acepta transfusiones de sangre.

Nuestra estrategia fue enfrentar esta lesión mediante un túnel submucoso iniciado en esófago distal, técnica similar al POEM, con dos objetivos: 

1) disecar toda la submucosa por debajo de lesión, teniendo estabilidad de gastroscopio y mejor maniobrabilidad

2) Acceso mucoso en esófago que es poco vacularizado, túnel submucoso transcardial que permite identificación y termocoagulación de vasos de grueso calibre (es clave la identificación de las fibras musculares oblícuas internas)

Finalmente, debajo de lesión, el túnel submucoso lo convertimos en bolsillo, hasta asegurarnos que la disección submucosa involucró toda la lesión, para recién entonces realizar la incisión mucosa circunferencial, habiendo asegurado la termocoagulación de todos los vasos de la submucosa previamente.

Conseguimos así finalizar esta disección submucosa endoscópica desafiante, con resección en bloque y sin sangrado, en 98 minutos. 

Consejos: 

1) las lesiones cordiales y subcardiales de curvatura menor (parcialmente ambas paredes; no aplica para curvatura mayor) pueden afrontarse mediante túnel submucoso desde esófago con mejor maniobrabilidad.

2) la técnica de túnel submucoso y bolsillo permite una mejor identificación de los vasos submucosos y su tratamiento para prevenir hemorragia. 

RESECCIÓN ENDOSCÓPICA DE CÁNCER TEMPRANO DE LA UNIÓN GASTRO-ESOFÁGICA ASOCIADO A BARRETT

Fernando Palacios S.

La incidencia de adenocarcinoma de esófago asociado a Barrett está incrementando, por lo que la vigilancia y detección temprana son importantes para ofertar terapias curativas mínimamente invasivas y de baja morbilidad. Les presentamos dos casos de cáncer temprano de la unión gastro-esofágica (UGE) asociados a Barrett, tratados exitosamente mediante resección endoscópica, y revisamos las principales guías y sus recomendaciones al respecto.

Casos clínicos

Caso 1. Varón de 69 años, con sobrepeso, hipertensión arterial y enfermedad de reflujo gastroesofágico de larga data, a quien se le detecta a nivel de la UGE, en la base de una lengüeta de 15mm de mucosa columnar, lesión 0-IIa de 10mm, cuya biopsia revela adenocarcinoma diferenciado. Considerando que la lesión era intramucosa y pequeña, decidimos resecarla mediante mucosectomía asistida con banda (B-EMR); la lesión salió en un pedazo y la lengüeta de mucosa columnar remanente en otro. La patología mostró adenocarcinoma diferenciado intramucoso con márgenes libres en primer pedazo, y Barrett con displasia de bajo grado en el segundo pedazo. La resección fue considerada completa y curativa.

Caso 2. Mujer de 56 años, con enfermedad de reflujo de larga data, con lesión 0-IIb de 8mm a nivel del cardias, la cual es muy discretamente rojiza con luz blanca, con NBI se reconoce microestructura irregular, y con cromoendoscopía con ácido acético e índigo carmín, resalta su demarcación. La lesión se reseca en bloque mediante B-EMR. La patología revela adenocarcinoma intramucoso (invade lámina propia), con márgenes libres y sin invasión linfovascular. La resección fue considerada completa y curativa.

Discusión

Dada la mayor incidencia de enfermedad de reflujo gastroesofágico y esófago de Barrett, los programas de vigilancia permiten la detección temprana de lesiones superficiales, lo que permite su tratamiento mediante resección endoscópica. Las técnicas de resección usadas son la mucosectomía (EMR) y la disección submucosa endoscópica (ESD), las cuales se indican y consideran curativas en adenocarcinoma temprano de esófago intramucoso independientemente del tamaño, pudiendo extenderse el criterio curativo a las lesiones que invaden superficialmente la submucosa (<500um) y que miden <3cm, en ausencia de invasión linfovascular.

En Japón, la técnica de resección endoscópica recomendada es la ESD, por sus tasas más altas de resección en bloc y completa, especímenes más grandes que permiten mejor análisis histológico, y menor tasa de recurrencias, en comparación a la EMR, como se muestra en los resultados de la revisión sistemática realizada por la JGES (Japan Gastroenterological Endoscopy Society) en su mas reciente guía de resección endoscópica para cáncer esofágico. (1,2)

	EMR	ESD
en bloc (%)	50	96.4
R0 (%)	39.7	81.9
Curative (%)	?	?
Recurrence (%)	12.4	2.5

En occidente, la técnica de resección endoscópica preferida es la EMR. La AGA (American Gastroenterological Association) recomienda la resección endoscópica de todas las lesiones superficiales visibles en Barrett, seguida de la ablación del Barrett plano residual. Considera que la B-EMR es satisfactoria en la mayoría de lesiones encontradas en la práctica clínica, reservando la ESD para las lesiones protruidas o cuando hay sospecha de invasión submucosa. (3) Así mismo, la ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy), recomienda fuertemente la B-EMR para las lesiones ≤ 20mm con baja probabilidad de invasión submucosa, reservando la ESD para las lesiones malignas > 20mm o con sospecha de invasión submucosa (lesiones protruídas o deprimidas). (4) Sustenta esta recomendación en un reciente meta-análisis de 22 estudios, que no obstante mostrar mas altas tasas de resección en bloc, completa y curativa, así como menor tasa de recurrencias en el grupo de ESD en comparación con con el grupo de EMR, al realizar análisis de subgrupo por tamaño, estas diferencias dejaron de ser significativas en lesiones ≤ 20mm. (5)

Un ensayo clínico controlado pequeño, que compara EMR con ESD en neoplasia superficial asociada a Barrett, muestra también que no obstante obtener mayores tasas de resección en bloc, completa y curativa con ESD, siguiendo criterios histológicos estrictos, al seguimiento a largo plazo, la remisión completa es similar con ambas técnicas, concluyendo que ambas técnicas son satisfactorias y equiparables a largo plazo. (6)

Conclusión y recomendaciones

El cáncer temprano de la UGE asociado a esófago de Barrett, puede ser curado endoscópicamente. Cuando las lesiones son pequeñas, menores de 10mm, creemos que la B-EMR es ventajosa por su simplicidad y eficacia; sin embargo en lesiones de mayor tamaño, a pesar de su mayor laboriosidad, la ESD permite un tratamiento curativo con mejores criterios oncológicos.

Bibliografía

1. Ishihara R, Arima M, Lizuka T, et al (JGES). Endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection guidelines for esophageal cancer. Dig Endoscopic 2020;32:452-493
2. Ishihara R, Goda K and Oyama T.Endoscopic diagnosis and treatment of esophageal adenocarcinoma: introduction of Japan Esophageal Society classification of Barrett´s esophagus. J Gastroenterol 2019;54:1-9
3. Sharma P, Shaheen N, Katzka D, et al. AGA clinical practice update on endoscopic treatment of Barrett´s esophagus with dysplasia and/or early cancer: Expert Review. Gastroenterol 2020;158:760-769
4. Pimentel-Nunes P, Libanio D, Bastiaansen B, et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2022. Endoscopy 2022; doi.org/10.1055/a-1811-7025
5. Han C, Sun Y. Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for superficial esophageal carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Dis Esophag 2020;00:1-14
6. Terheggen G, Horn E-M, Vieth M, et al. A randomised trial of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for early Barrett´s neoplasia. Gut 2017;66:783-793

CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO DE TIPO INDIFERENCIADO: DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA

Fernando Palacios S.

El tratamiento endoscópico del cáncer gástrico temprano de tipo indiferenciado no ha tenido el consenso necesario para considerarse el tratamiento estándar; sin embargo, recientes guías y estudios pueden cambiar esto. En nuestro grupo, después de casi 10 años de experiencia en disección submucosa endoscópica, y más de 200 resecciones realizadas por cáncer gástrico temprano, recién hace unos meses realizamos la primera en cáncer gástrico temprano de tipo indiferenciado. En la presente publicación les presentamos este caso y revisamos las más importantes publicaciones en relación a la evolución de la indicación de resección endoscópica en el cáncer gástrico temprano de tipo indiferenciado.

Caso clínico

Varón de 56 años, con síntomas de reflujo, a quien se le realiza endoscopía detectando en incisura angularis de estómago, lesión deprimida de 16mm, sin úlcera, con predicción de invasión intramucosa (Fig. 1). Biopsia reveló adenocarcinoma indiferenciado subtipo anillo de sello. Tomografía de tórax y abdomen fueron negativas para metástasisganglionar o a distancia.

Con diagnóstico de Ud-EGC 0-IIc, UL0, tamaño <2cm, se indica y realiza ESD con sedoanalgesia, usando electrobisturí Dual knife de tipo regular (KD-650L), consiguiendo resección en bloque en 34 min. Espécimen extendido de 40 x 36mm. Los tiempos mas importantes de la ESD se presentan en la Fig. 2.

El análisis histopatológico describe lesión 0-IIc de 16mm, UL0, HM0, VM0, Ly0, V0, por lo que la resección endoscópica fue considerada curativa.

La endoscopía de vigilancia 6 meses después muestra área cicatricial en incisura angularis, sin evidencia de lesión residual o sincrónica (Fig 3). La tomografía de vigilancia también fue normal.

Discusión

La disección submucosa endoscópica (ESD, endoscopic submucosal dissection) se ha convertido en el tratamiento estándar del cáncer gástrico temprano (EGC, early gastric cancer) de tipo diferenciado con riesgo casi nulo de metástasis ganglionar. Sin embargo, el tratamiento endoscópico del EGC de tipo indiferenciado (Ud-EGC, undifferentiated), ha sido controversial, tanto por la menor tasa de resecciones completas y curativas, así como por los reportes de metástasis ganglionar aún en lesiones pequeñas y superficiales. 

El estudio de Hirasawa et al., en especímenes quirúrgicos de gastrectomías con disección ganglionar por Ud-EGC, mostró que ninguna de 310 lesiones de cáncer indiferenciado intramucoso (pT1a), sin úlcera (UL0), tamaño <2cm y ausencia de compromiso linfovascular (Ly0, V0), se asoció con metástasis ganglionar (95% CI, 0-0.96%).¹ Basado en este estudio, la más reciente guía de tratamiento de cáncer gástrico (5º edición) de la Japanese Gastric Cancer Association (JGCA), considera como indicación expandida de ESD, el Ud-EGC UL0, tamaño <2cm y clínicamente diagnosticado como intramucoso (cT1a).² Tras la resección endoscópica en bloque y análisis patológico, cuando el Ud-EGC cumple estos criterios: pT1a, UL0, tamaño <2cm, HM0, VM0, Ly0, V0, la resección es clasificada como curabilidad endoscópica B (eCuraB). Esta guía puntualiza que el Ud-EGC con las características antes detalladas, no está incluido dentro de las indicaciones absolutas de ESD, ni en la categoría de curabilidad endoscópica A, por la falta de evidencia de resultados a largo plazo hasta el momento de publicación de la misma.

Recientemente, el estudio multicéntrico, prospectivo y confirmatorio del Japan Clinical Oncology Group (JCOG1009/1010) ha sido publicado.³ De 275 Ud-EGC con indicación expandida de ESD, 195 lograron resección curativa (71%) y en 79 la resección fue no curativa (73 recibieron gastrectomía adicional). En todo el grupo la valoración a 5 años mostró una sobrevida global de 99.3% (95% CI, 97.1-99.8%), y una sobrevida libre de recurrencia de 98.9% (95%CI, 96.5-99.6%). Es de destacar que de los 195 pacientes con resecciones curativas, ninguno tuvo en el seguimiento a 5 años, recurrencia local o a distancia, ni muertes registradas. Los excelentes resultados de este estudio en cuanto a eficacia y seguridad a largo plazo de la ESD en Ud-EGC con hasta entonces indicación expandida de ESD, ha motivado que la mas reciente guía de disección submucosa endoscópica para cáncer gástrico de la Japan Gastroenterological Endoscopy Society (2º edición),⁴ pase a considerar al Ud-EGD UL0, tamaño <2cm y cT1a, nueva indicación absoluta para ESD (nivel de evidencia B, grado de recomendación 1). Así mismo, si el análisis histopatológico confirma estos criterios: pT1a, UL0, tamaño <2cm, HM0, VM0, Ly0, V0, la resección es recategorizada como curabilidad endoscópica A (eCuraA). En un reciente meta-análisis en el que comparamos ESD vs cirugía incluyendo 7 estudios de cohorte y 2637 pacientes, no en contratos diferencia en la mortalidad global ajustada (aHR, 1.97; 95% CI, 0.85-4.53).⁵ 

Conclusión y recomendaciones

Creemos que recientes estudios y guías sustentan la indicación de ESD en Ud-EGC con características específicas y es muy probable que se constituya en su terapia estándar. Sin embargo, es muy importante el diagnóstico preciso  en la evaluación preoperatoria, para satisfacer con claridad y sin dudas los criterios que sustentan la indicación de ESD. Además la ESD debe ser realizada teniendo ya experiencia avanzada con la técnica, se sugieren más de 50 ESD previas. El análisis histopatológico debe ser preciso, con cortes del espécimen cada 2mm para estar seguro de los detalles de invasión en profundidad y excluir compromiso linfovascular. Finalmente, la vigilancia cada 6 meses con endoscopía y tomografía son muy importantes.

Bibliografía

1.  Hirasawa T, Gotoda T, Miyata S, et al. Incidence of lymph node metastasis and the feasibility of endoscopic resection for undifferentiated-type early gastric cancer. Gastric Cancer 2009;12:148-152

2.   Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2018 (5^th edition). Gastric Cancer 2021;24:1-21

3.   Takizawa K, Ono H, Hasuike N, et al. A nonrandomized, single-arm confirmatory trial of expanded endoscopic submucosal dissection indication for undifferentiated early gastric cancer: Japan Clinical Oncology Group study (JCOG1009/1010). Gastric cancer 2021;24:479-491

4.   Ono H, Yao K, Fujishiro M, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Digestive Endoscopy 2021;33:4-20

5.  Benites H, Palacios F, Carlin A, et al. Endoscopic submucosal dissection versus surgery for patients with undifferentiated early gastric cancer. Rev Esp Enferm Dig 2022. doi: 10.17235/reed.2022.8564/2021.

 

Tratamiento Endoscópico del Divertículo de Zenker

 El divertículo de Zenker es la  herniación de la mucosa y la submucosa por el triángulo posterior de la hipofaringe debido a un incremento de la presión intraluminal probablemente por una falla en la coordinación del acto de deglución y posterior fibrosis. 

El tratamiento endoscópico consiste en cortar el septum que divide la luz del esófago y del divertículo de tal manera que el bolo alimenticio puede fluir con facilidad. 

Para lograr este corte tenemos 3 técnicas endoscópicas:

1) Corte directo del septum

2) Z POEM

3) POES :  Disección desde la cima del septum

Maselli, Annals of Gastroenterology (2021) 34,149-154

CORTE DIRECTO DEL SEPTUM

En 1997 Mulder describió la técnica del corte del divertículo de Zenker con endoscopio flexible y desde entonces se han presentado muchas variantes en la técnica, sobretodo en los aditamentos a utilizar.  En el Perú el Dr Carlos Contardo realizó los primero casos en 1997 en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. 

La primera dificultad que uno encuentra es que el ingreso al esófago la mayoría de veces no se expone por lo que se coloca una sonda nasogástrica de 12 Fr que permite alinear la luz del esófago.

Otra de las dificultades de la técnica es que la zona del cricofaringeo es muy movil y para fijarla se pueden utilizar dos tipos de aditamentos:  el diverticulótomo y el cap transparente.  De estos dos aditamentos prefiero utilizar el cap por su facilidad de uso y su accesibilidad.  El uso del diverticulótomo me da la impresión de estar utilizando un endoscopio rígido. 

        Jirapinyo. GIE 2021 Volume 94, No.1                                              

Para realizar el corte hay varios tipos de aditamentos, nosotros utilizamos el  IT Knife desde el 2010 por las siguientes razones:

1) la punta de cerámica protege la punta y disminuye el riesgo de perforación, el

2)El corte se puede iniciar desde la luz del esófago hacia el divertículo

3)Se puede horizontalizar el corte lo que permite llegar al músculo más rápido y abrir el campo

4)El filamento más grueso coagula mejor y disminuye la incidencia de sangrado

La desventaja es que no permite un corte frontal

http://endotube.blogspot.com/search/label/Zenker

Aqui les muestro un video del Dr Fernando Palacios donde pueden ver como se corta el septum con facilidad de inicio a fin.

El Z POEM

Otra forma de cortar el septum es la adaptación de la técnica del POEM utilizada en acalasia llamada
Z POEM que consiste en realizar el corte de ingreso 2 cm por encima del septum, disecar la submucosa hasta llegar al músculo del septum, disecar ambos lados del músculo y luego cortar el músculo.

Jirapinyo. GIE 2021 Volume 94, No.1   

Una variante de esta técnica es el POES, en la cuál se inicia la disección en la cima del septum.

COMPARACIÓN DE AMBAS TÉCNICAS

Por la experiencia acumulada creemos que hasta ahora el corte directo del septum del Divertículo de Zenker con IT Knife es la forma más sencilla, rápida, sin menores eventos adversos serios y de menor costo comparado con el Z POEM.

DOCUMENTO HISTÓRICO

MATERIAL EXTRA

Video que muestra otro caso en un paciente con artrosis cervical

Dr Max Yoza

BIBLIOGRAFIA

1) Mulder CJ, den Hartog G, Robijn RJ, et al. Flexible endoscopic treatment

of Zenker’s diverticulum: a new approach. Endoscopy 1995;27:

438-42.

2)Al Ghamdi SS, Farha J, Moran RA, Pioche M, Moll F, Yang DJ, Hernández Mondragón OV, Ujiki M, Wong H, Tantau A, Sedarat A, Fejleh MP, Chang K, Lee DP, Nieto JM, Andrawes S, Ginsberg GG, Saumoy M, Bapaye A, Dashatwar P, Aghaie Meybodi M, Lopez AC, Sanaei O, Yousaf MN, Jovani M, Ichkhanian Y, Brewer Gutierrez OI, Kumbhari V, O'Rourke AK, Lentsch EJ, Elmunzer BJ, Khashab MA. Zenker's peroral endoscopic myotomy, or flexible or rigid septotomy for Zenker's diverticulum: a multicenter retrospective comparison. Endoscopy. 2021 Jul 1. doi: 10.1055/a-1518-7223. Epub ahead of print. PMID: 34198355.

3)Jirapinyo P, Sethi A, Abu Dayyeh BK, Bhutani MS, Chandrasekhara V, Kumta NA, Melson J, Pannala R, Rahimi EF, Trikudanathan G, Maple JT, Lichtenstein DR. Devices and techniques for flexible endoscopic management of Zenker's diverticulum (with videos). Gastrointest Endosc. 2021 Jul;94(1):3-13. doi: 10.1016/j.gie.2021.02.020. Epub 2021 Apr 27. PMID: 33926711.

4)Maselli R, Spadaccini M, Cappello A, Vespa E, Leo MD, Fugazza A, Pellegatta G, Galtieri PA, Ferrara EC, Anderloni A, Carrara S, Chandrasekar VT, Belletrutti PJ, Repici A. Flexible endoscopic treatment for Zenker's diverticulum: from the lumen to the third space. Ann Gastroenterol. 2021;34(2):149-154. doi: 10.20524/aog.2021.0575. Epub 2021 Jan 16. PMID: 33654352; PMCID: PMC7903579.

MANEJO ENDOSCÓPICO DE FUGA ANASTOMÓTICA MEDIANTE PRÓTESIS METÁLICA AUTOEXPANDIBLE

La fuga postoperia en el tracto gastrointestinal es una complicación que acarrea una elevada mortalidad, que puede ir del 12 al 50%.^{(1 – 4)} En las últimas décadas, diversas opciones de tratamiento endoscópico han sido reportadas con altas tasas de éxito para el manejo de dicha condición, éstas incluyen las técnicas de cierre con clips (convencionales u OVESCO), sutura endoscópica, pegamentos tisulares, derivación mediante prótesis metálica autoexpandible (SEMS, de self expandable metal stent), drenaje endoscópico interno con catéteres tipo doble pigtail, septotomía, y el método E-VAC (Endoscopic vacuum-assisted closure).

 

Actualmente no existe consenso sobre el manejo de elección, es por ello que en la práctica clínica se opta por un abordaje individualizado en función del caso así como de la experiencia y disponibilidad de recursos. Presentamos un caso de fuga en anastomosis esófago-yeyunal resuelto mediante colocación de SEMS.

 

Caso clínico

Varón de 83 años, con antecedente de hipotiroidismo subclínico, diagnosticado de cáncer gástrico, fue sometido a una gastrectomía total D2 + anastomosis esófago-yeyunal en Y de Roux. Posterior a la cirugía cursó de forma persistente con dolor abdominal a nivel de herida operatoria, sin evidenciar signos de flogosis, así como drenaje turbio a través de dren laminar derecho. 

Los exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis inicial y permanente elevación de la PCR: leucocitos 13.99K/ul, hemoglobina 12.5g/dl, albúmina 3.66g/dl y PCR de 12.2 a 25.3mg/dl.

Se decidió iniciar cobertura antibiótica con piperacilina/tazobactam, NPT y solicitar exámenes de imagen. La tomografía reveló falta de continuidad y afrontamiento de anastomosis esófago-yeyunal con separación de suturas metálicas, asociado a pequeñas colecciones adyacentes con contenido aéreo y, el tránsito intestinal mostró fuga de contraste hacia hipocondrio derecho con trayecto de salida hacia dren y bolsa colectora.

Con estos hallazgos, en el día post operatorio 15 (PO15), se realiza endoscopía alta en la cual se observa dehiscencia a nivel de la anastomosis esófago-yeyunal, con un orificio de 18 mm, y se coloca SEMS esofágico tipo Niti-S, totalmente cubierto, de 120 x 20 mm (Taewoong Medical), fijada con 3 clips. Se realizó un control radiológico contrastado a las 24 horas constatando la adecuada posición de la prótesis, impidiendo la fuga de contraste, es por ello que el paciente inicia dieta líquida al día siguiente y progresa gradualemente a papillas.

Ambulatoriamente, una radiografía con contraste de control evidencia la adecuada posición del SEMS sin fuga. Se programa el retiro de la prótesis a 7 semanas de su colocación. En dicho procedimiento, luego del retiro, se evalúa la anastomosis corroborando el cierre de la dehiscencia.

Discusión

 

La dehiscencia y fuga anastomótica posterior a una gastrectomía total se presentan con una frecuencia de 3 a 12%,⁽⁵⁾ con mayor incidencia de lo que se reporta para bypass gástrico en Y de Roux y manga gástrica. 

 

En un reciente estudio,⁽⁴⁾ que evaluó de forma retrospectiva la efectividad del tratamiento endoscópico de las fugas anastomóticas del tracto gastrointestinal superior en 206 pacientes de 10 centros de referencia, se observó un éxito clínico general y resolución de la fuga de 80.1 y 83.5%, repectivamente, con un porcentaje de resolución individual para el SEMS de 44.6%, manteniédolo in situ por un promedio de 35 días (RIQ 21 – 50 días). 

 

Otros estudios muestran tasas más altas de éxito clínico para el SEMS en el manejo de fuga anastomótica, que van del 60.5 al 90%.^{(6 – 8)} Si bien se ha descrito una proporción considerable de complicaciones asociadas, éstas suelen no ser graves o ser, en su mayoría, tributarias de manejo endoscópico, con un porcentaje de perforación de hasta 2%.^{(4, 8)}

 

En cuanto a la migración, se han documentado tasas de entre 8.5 y 21.7%,^{(4, 8, 9)} siendo menor en aquellos estudios en los cuales se colocaron mayormente SEMS parcialmente cubiertos⁽⁸⁾ o en aquellos en los que se utilizaron hemoclips como mecanismo de fijación.⁽⁹⁾

 

Se han evaluado, además, múltiples factores asociados al éxito o falla de la terapia con SEMS para esta condición. Persson et al.⁽¹⁰⁾, identificaron como factores de riesgo para falta de respuesta a la fuga persistente luego de la colocación del primer SEMS, formación de fístula traqueoesofágica, así como la reducida capacidad física del paciente antes de la cirugía. Por otro lado, se ha visto mejor respuesta en aquellos pacientes sometidos a gastrectomía total (en comparación con esofaguectomía y cirugía bariátrica), en mejores condiciones clínicas, con inicio más temprano del tratamiento y menor diámetro del defecto.^{(1, 4, 11)}

 

En el caso presentado se pueden reconocer los factores descritos como predictores del buen resultado obtenido, ya que se trataba de un paciente operado de gastrectomía total, clínicamente estable (y con adecuados parámetros nutricionales), a quien se colocó el SEMS de forma temprana (PO15) para sellar un defecto menor de 20 mm, siendo ésta medida un punto de corte sugerido en el estudio de Rodrigues-Pinto et al.⁽¹¹⁾

 

Finalmente, si bien aun es debatible la alternativa más adecuada para el manejo de fugas anastomóticas, la elevada morbimortalidad de una reintervención quirúrgica así como la evidencia actual apuntan a considerar al manejo endoscópico como terapia de primera línea. Es por ello que este caso aporta a la experiencia nacional, demostrando el éxito de un abordaje poco invasivo y con herramientas accesibles.

 

 

Dra. Fiorella Monge, Dra. Irene Cárdenas y Dr. Luis A. Cervera

Departamento del Aparato Digestivo.

Hospital Edgardo Rebagliati Martins.

 

Bibliografía:

 

1. El Hajj II, Imperiale TF, Rex DK, et al. Treatment of esophageal leaks, fistulae, and perforations with temporary stents: evaluation of efficacy, adverse events, and factors associated with successful outcomes. Gastrointest Endosc 2014;79:589-598. 
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11. Rodrigues-Pinto Eduardo, Pereira Pedro, Ribeiro Armando, Moutinho-Ribeiro Pedro, Lopes Susana, Macedo Guilherme. Self-expanding metal stents in postoperative esophageal leaks. Rev. esp. enferm. dig.  [Internet]. 2016  Mar [citado  2021  Jul  09];  108( 3 ): 133-137. 

CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO: LA IMPORTANCIA DE LA PRESENCIA DE ÚLCERA Y TRATAMIENTO MEDIANTE "CIRUGÍA FUNCIONAL"

En el diagnóstico de cáncer gástrico temprano, la caracterización detallada es fundamental para indicar la mejor opción de tratamiento. En este proceso de caracterización debemos definir las siguientes características: tipo macroscópico, localización, tamaño, predicción de invasión (estadío T), presencia de úlcera, demarcación de márgenes y tipo histológico. En la presente publicación nos centraremos en principio en la importancia de la presencia de úlcera (UL (+)) en el cáncer gástrico temprano (EGC, de early gastric cancer), para luego analizar una alternativa de tratamiento no estándar mediante "cirugía funcional".

Caso clínico 

Varón de 60 años, sin antecedentes de importancia, a quien por dispepsia se le realizó una endoscopía y se identificó una lesión 0-IIc+IIb de 45mm en curvatura mayor de cuerpo distal, cuya biopsia reveló adenocarcinoma diferenciado. En cuanto a la predicción de invasión, nos pareció que no tenía indicadores claros de invasión submucosa masiva, salvo cierta rigidez dudosa, por lo que categorizamos la lesión como "Mucosa".

 

Sin embargo, como no teníamos certeza de la predicción de invasión, y la lesión tenía factores de riesgo de resección endoscópica incompleta y no curativa, compartimos las imágenes con nuestros Profesores japoneses, quienes nos llamaron la atención sobre la convergencia de pliegues hacia la lesión, y el enrojecimiento marcado central, indicativos de úlcera en fase cicatricial. Realizamos nueva endoscopía e identificamos la cicatriz en el centro la lesión.

 

Re-categorizamos el caso como EGC UL (+), diferenciado, 45mm, en tercio medio del estómago, predicción de invasión "indefinida". Dado que la más reciente guía japonesa de tratamiento de cáncer gástrico define como nueva indicación absoluta para disección submucosa endoscópica el EGC UL (+), diferenciado, intramucoso, menor de 3cm, y nuestro caso no satisfacía todas estas características, derivamos el caso para tratamiento quirúrgico. Marcamos la lesión con hemoclips 2cm por encima y por debajo de la misma. La tomografía no identificó metástasis ganglionar o a distancia. Se le realizó una gastrectomía funcional con preservación pilórica asistida por laparoscopía (LAPPG, de laparoscopic-assisted pylorus-preserving gastrectomy) y disección ganglionar "D1 +".

El estudio patológico del espécimen quirúrgico reveló adenocarcinoma bien diferenciado con invasión SM2, invasión linfovascular presente, invasión perineural ausente, márgenes próximal y distal libres de neoplasia y, micrometástasis ganglionar en 4 de 105 ganglios resecados.

Discusión

Definir la presencia de úlcera (incluyendo la cicatriz) en EGC es parte importante del proceso de caracterización; sin embargo, existe gran variabilidad en su determinación tanto por endoscopía como por histopatología. Contribuye a esta variabilidad, el ciclo vital de la úlcera maligna, que pasa por periodos de actividad y curación. La presencia de úlcera se define por: 1) depresión > 1cm con base exudativa, 2) margen elevado y demarcado, y 3) mucosa adyacente congestiva o con convergencia de pliegues. La cicatriz se define por: 1) lesión deprimida o plana con epitelio rojizo regenerativo o cicatriz blanca, y 2) convergencia de pliegues. (1,2)

La presencia de úlcera en EGC es importante por varios motivos: disminuye la precisión de la predicción de invasión, incrementa la dificultad de la resección endoscópica por fibrosis subyacente y retracción muscular, mayor riesgo de resecciones incompletas o no curativas, mayor riesgo de invasión submucosa y linfovascular, así como de metástasis ganglionar. (1,2)

La mas reciente guía japonesa de tratamiento de cáncer gástrico, considera como indicación absoluta de disección submucosa endoscópica el EGC UL (+), diferenciado, intramucoso, <3cm. (3) Sin embargo, con cada característica que no se satisface, el riesgo de metástasis ganglionar se incrementa significativamente; así, si el EGC UL (+) mide >3cm, el riesgo sube a 4%, si además hay invasión submucosa el riesgo sube a 20%, y si además hay invasión linfovascular el riesgo sube a 40%. (3,4) Nuestro caso medía 4.5cm (>3cm), por lo que se indicó el tratamiento quirúrgico. El estudio del espécimen mostró además invasión submucosa y linfovascular, lo que se asoció a micrometástasis ganglionar no identificada en tomografía de estadiaje.

El EGC del tercio medio del estómago, con bajo riesgo de metástasis ganglionar, puede beneficiarse de una cirugía no estándar, que busque el balance entre radicalidad oncológica y preservación de la función de órgano con mejor calidad de vida. Tal tipo de cirugía se denomina "cirugía funcional", y tiene como características fundamentales: 1) reducir la extensión de la gastrectomía, 2) preservación del píloro y, 3) preservación del nervio vago (específicamente sus ramas pilórica, celíaca y hepática). (5,6)

De las distintas variantes de "cirugía funcional", la mas conocida y usada es la gastrectomía con preservación del píloro (PPG), en la que se preserva el tercio superior del estómago, más de 3cm de cojín pilórico, y las ramas del nervio vago. Este tipo de cirugía es posible de realizarse asistidos por laparoscopía. (6)

Una de las preocupaciones con respecto a la cirugía funcional, es que al disminuir la radicalidad oncológica, por  menor disección ganglionar, los resultados oncológicos y sobrevida puedan verse afectados. Un reciente meta-análisis de 21 estudios, 4871 pacientes, compara los resultados de la gastrectomía distal y la PPG, y muestra que esta última consigue un menor número de ganglios resecados; no obstante ello, la sobrevida a largo plazo y recurrencia son similares en ambos grupos. Por otro lado, los pacientes sometidos a PPG tienen una significativa menor frecuencia de síndrome de dumping temprano, reflujo biliar y gastritis, aunque la frecuencia de retardo de vaciamiento gástrico fue mayor. No se halló diferencia en la incidencia de colelitiasis en ambos grupos. Finalmente, los pacientes con PPG tuvieron una mejor recuperación de parámetros nutricionales como el peso, albúmina sérica y dosaje de hemoglobina. (7)

En conclusión, es muy importante durante la caracterización del EGC definir la presencia de úlcera por las connotaciones que tiene en el diagnóstico y tratamiento. La PPG constituye un tipo de cirugía funcional con resultados clínicos oncológicos comparables con la cirugía estándar, pero con menores eventos adversos y mejor calidad de vida.

Dr. Fernando Palacios S.

Agradecimientos: Dr. Paul Pilco, cirujano oncólogo de abdomen, y Dra. Esperanza Milla, patóloga, por su contribución con el presente caso

Bibliografía

1. Lee JI, Kim JH, Kim JH, et al. Indication for endoscopic treatment of ulcerative early gastric cancer according to depth of ulcer and morphological change. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27:1718-1725
2. Lee YJ, Kim JH, Park JJ, et al. PLoS ONE. 2016 11(10):e0164339. doi:10.1371/journal.pone.0164339 
3. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2018 (5th edition). Gastric Cancer. 2021;24:1-21
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5. Nomura E, Okajima K. Function-preserving gastrectomy for gastric cancer in Japan. Wold J Gastroenterol. 2016;22(2&):5888-5895
6. Kinoshita T. Minimally invasive approaches for early gastric cancer in East Asia: current status and future perspective. Transl Gastroenterol Hepatol. 2020;5:20. doi: 10.21037/tgh.2019.10.08
7. Mao X, Xu X, Zhu H, et al. A comparison between pylorus-preserving and distal gastrectomy in surgical safety and functional benefit with gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. World J Surg Oncol. 2020;18:160