Varón de 59 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica. Por dispepsia se le realizó endoscopía alta y se detectó una lesión en estómago, cuya biopsia reveló adenocarcinoma moderadamente diferenciado.
Les presento las fotos de la endoscopía de caracterización, secuencialmente, con luz blanca, NBI y con cromoendoscopía con ácido acético e índigo carmín.
1. ¿Qué tipo macroscópico les parece esta lesión?
2. ¿Reconocen el borde o línea demarcatoria?
3. ¿Cuál sería su predicción de invasión, lesión mucosa o con invasión submucosa masiva?
4. ¿Qué tratamiento recomendarían, ESD o cirugía?
Macroscópicamente nos pareció un NM gástrico temprano 0-IIa + IIb, cuyo tamaño estimamos en 45mm. La línea demarcatoria, por el componente IIb, fue difícil de reconocer con luz blanca e incluso con NBI y NF; sin embargo, fue mas notoria con cromoendoscopía secuencial con ácido acético e índigo carmín (ver última foto donde demarcamos con línea celeste componente IIa y con línea amarilla componente IIb).
La predicción de invasión en nuestro grupo la realizamos buscando estas características o predictores de invasión SM: elevación de los márgenes o central con aspecto de lesión submucosa, pliegues engrosados, irregularidad de superficie y rigidez. Cuando la lesión, como la del presente caso, no tiene ninguna de estas características, la categorizamos como "M-SM1", con una precisión para nosotros de 98.1%. (Rev Gastroenterol Peru 2017;37:120-8).
Consideramos, de acuerdo a la mas reciente guía japonesa de tratamiento de cáncer gástrico, que la lesión cuya biopsia reveló adenocarcinoma diferenciado, tenía indicación absoluta para resección por disección submucosa endoscópica (ESD).
La ESD tuvo moderada dificultad por la localización y el afrontamiento, a pesar de aspirar el aire y trabajar con colapso parcial del estómago, era muy difícil alcanzar el extremo oral de la lesión en la curvatura menor de cuerpo distal. Finalmente, trabajamos en prógrado este extremo, extendiendo la disección hasta la altura del ángulo gástrico. Luego completamos la disección en retroflexión desde el extremo aboral de la lesión. El procedimiento fue realizado con Dual knife. Finalmente conseguimos la ansiada resección en bloque y el espécimen midió 65mm.
El informe patológico nos confirmó criterios curativos de la resección: adenocarcinoma diferenciado (el componente IIb de difícil notoriedad correspondía con adenoma), mucoso e invasión focal a submucosa estimada en 100um de profundidad, HM0, VM0, LyV(-).
