Varón de 59 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica. Por dispepsia se le realizó endoscopía alta y se detectó una lesión en estómago, cuya biopsia reveló adenocarcinoma moderadamente diferenciado.
Les presento las fotos de la endoscopía de caracterización, secuencialmente, con luz blanca, NBI y con cromoendoscopía con ácido acético e índigo carmín.
1. ¿Qué tipo macroscópico les parece esta lesión?
2. ¿Reconocen el borde o línea demarcatoria?
3. ¿Cuál sería su predicción de invasión, lesión mucosa o con invasión submucosa masiva?
4. ¿Qué tratamiento recomendarían, ESD o cirugía?
Macroscópicamente nos pareció un NM gástrico temprano 0-IIa + IIb, cuyo tamaño estimamos en 45mm. La línea demarcatoria, por el componente IIb, fue difícil de reconocer con luz blanca e incluso con NBI y NF; sin embargo, fue mas notoria con cromoendoscopía secuencial con ácido acético e índigo carmín (ver última foto donde demarcamos con línea celeste componente IIa y con línea amarilla componente IIb).
La predicción de invasión en nuestro grupo la realizamos buscando estas características o predictores de invasión SM: elevación de los márgenes o central con aspecto de lesión submucosa, pliegues engrosados, irregularidad de superficie y rigidez. Cuando la lesión, como la del presente caso, no tiene ninguna de estas características, la categorizamos como "M-SM1", con una precisión para nosotros de 98.1%. (Rev Gastroenterol Peru 2017;37:120-8).
Consideramos, de acuerdo a la mas reciente guía japonesa de tratamiento de cáncer gástrico, que la lesión cuya biopsia reveló adenocarcinoma diferenciado, tenía indicación absoluta para resección por disección submucosa endoscópica (ESD).
La ESD tuvo moderada dificultad por la localización y el afrontamiento, a pesar de aspirar el aire y trabajar con colapso parcial del estómago, era muy difícil alcanzar el extremo oral de la lesión en la curvatura menor de cuerpo distal. Finalmente, trabajamos en prógrado este extremo, extendiendo la disección hasta la altura del ángulo gástrico. Luego completamos la disección en retroflexión desde el extremo aboral de la lesión. El procedimiento fue realizado con Dual knife. Finalmente conseguimos la ansiada resección en bloque y el espécimen midió 65mm.
El informe patológico nos confirmó criterios curativos de la resección: adenocarcinoma diferenciado (el componente IIb de difícil notoriedad correspondía con adenoma), mucoso e invasión focal a submucosa estimada en 100um de profundidad, HM0, VM0, LyV(-).
Gracias por compartir el caso dr Palacios. Me parece una lesión tipo 0-IIa de aprox 50 mm, localizada en antro proximal, sobre curvatura menor.
ResponderEliminarEn el grupo de fotos 2 y 3, se llega a determinar los márgenes de la lesión.
Mi predicción de invasión sería probablemente indeterminada por el tamaño mayor a 30 mm.
Plantearía inicialmente un tratamiento mediante ESD.
En curvatura mayor, 1/3 proximal de antro, posterior a incisura angularis, lesion rojiza de aprox 25 mm, tipo superficialmente elevada, que a la cromoendoscopia convencional se delimita linea demarcatoria y alteracion del patron VS. Al NBI se aprecia vasos irregulares pero patrón glandular conservado. Prediccion endoscopica: DAG / IM --> plan: ESD.
ResponderEliminarIpresiona una lesión ubicada en antro proximal, diámetro mayor de aprox 30mm, superficialmente elevada (0-IIa), sin irregularidad marcada de su superficie, ni elevación central. A luz blanca es difícil definir los bordes, pero con el índigo carmín se logran identificarlos mejor. En algunas fotos, impresiona no tener rigidez y en la magnificación se logra apreciar línea demarcatoria. Mi predicción sería Mucoso-SM1 y la terapia ideal sería ESD.
ResponderEliminarExcelentes imágenes Dr Palacios y muy interesante caso. Me parece una lesión elevada sesil (París 0-Is) que compromete principalmente la estación 26 (incisura angularis), la línea demarcatoria si se logra identificar la cual se resalta con las técnicas de cromoendoscopia virtual e índigo carmín. Por ser una lesión elevada de superficie regular me da la impresión de que el grado de invasión en profundidad sea únicamente intramucoso y sea candidata para reseccion por ESD.
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