Fernando Palacios S.
La miotomía de Heller laparoscópica (LHM, laparoscopic Heller myotomy) es el tratamiento estándar de la acalasia en muchos centros; sin embargo, 10-20% de pacientes presentan síntomas persistentes o recurrentes, mayormente debido a miotomía incompleta del esfínter esofágico inferior (EEI), y en menor medida a una fundoplicatura muy ajustada o a estenosis péptica.
Presentamos el caso de un paciente con acalasia de larga data, con síntomas persistentes e pesar de LHM décadas atrás, resueltas mediante miotomía endoscópica peroral (POEM) de rescate. Revisamos las opciones de tratamiento en estos casos.
Caso clínico
Varón de 45 años, con acalasia diagnosticada a los 10 años de edad, tratada con LHM y fundoplicatura.
Por mas de 30 años ha sentido disfagia leve, llenura retroesternal y regurgitación postural; sin embargo, su peso y condición física general se mantuvieron buenos.
Endoscopía actual y esofagograma con bario cronometrado con incidencia al minuto 5, muestran esófago severamente dilatado (diámetro transverso mayor de 8cm), sigmoideo, con abundante contenido alimentario y columna de bario de 25cm.
Además por endoscopía se evalúa en detalle esófago distal, determinando EEI residual de 1cm en su extremo superior, con “signo de roseta”; sin embargo, 2.5cm distales entreabren a la insuflación por miotomía pasada. Además en retroflexión signos de fundoplicatura laxa.
Definimos el problema como acalasia refractaria por LHM incompleta, y decidimos hacer POEM de rescate.
Se realiza POEM con Gold knife tipo “T” de 4mm, acceso posterior, con marcada dificultad en la generación del acceso mucoso y túnel submucoso, por engrosamiento mucoso significativo y fibrosis submucosa moderada; se consigue extender túnel submucoso hasta la altura de segunda arteria penetrante del lado gástrico. Realizamos miotomía selectiva de la circular interna en todo el trayecto.
Paciente salió de alta un día después de POEM, con progresión gradual de dieta, y casi dos meses después no presenta molestias digestivas, Eckardt “0” puntos; tampoco síntomas de reflujo.
Discusión
10 a 20% de pacientes con acalasia tratados con LHM presentan síntomas persistentes o recurrentes, generalmente debido a miotomía incompleta del EEI. En estos casos se plantean tres opciones de tratamiento: 1) dilatación con balón, que suele dar alivio transitorio; 2) nueva LHM, que suele ser técnicamente difícil, pues hay que primero liberar adherencias y la fundoplicatura, y luego realizar nueva miotomía y fundoplicatura; y 3) POEM, que nos permite una miotomía mas larga, con fácil acceso a la porción del EEI residual post Heller, que suele estar en su extremo superior, pudiendo acceder posteriormente, opuestos a sitio de LHM; por otro lado contamos con la fundoplicatura quirúrgica pasada que previene el reflujo.1,2
En un estudio multicéntrico prospectivo, Tyberg A. et al, evaluaron la eficacia del POEM post LHM en 51 pacientes con acalasia y molestias persistentes o recurrentes. Se consiguió éxito técnico en 100% de casos y éxito clínico en 94%, este último definido por una puntuación de Eckardt <3, con seguimiento promedio de 24 meses. Muy interesantemente, 15 pacientes (29%) tuvieron enfermedad de larga data y esófago sigmoideo previo al POEM de rescate, e incluso ellos tuvieron respuesta favorable.3
Una reciente revisión sitemática y meta-análisis de POEM en pacientes con miotomía de Heller previa, reclutó 9 estudios y 272 pacientes con acalasia, determinando éxito técnico del POEM en 99.3% y éxito clínico en 90% (95% CI, 83.1%-96.8%).4
Conclusión y recomendaciones
El POEM es posible de realizar, seguro y eficaz en pacientes con acalasia refractaria o recurrente y con miotomía de heller previa. Posiblemente sea el tratamiento ideal en este tipo de pacientes. A pesar de ser considerado un escenario de POEM difícil, en los pacientes que hemos tratado como grupo no hemos encontrado una dificultad significativa. En el presente caso, la complejida especial deriva de larga evolución, engrosamiento de la mucosa y desarrollo de megaesófago sigmoideo.
Bilbliografía
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