Esta pandemia del COVID 19 cambiará
nuestra sociedad en muchos aspectos. Uno
de ellos es la forma de hacer las endoscopías digestivas. La preocupación sobre la bioseguridad siempre
fue puesta en los equipos y aditamentos, pero muy poco sobre la generación de
aerosoles. Ya existía evidencia de que
la generación de aerosoles durante la endoscopía era una fuente de contaminación. Mohandras en 1999 estudió 3000 endoscopías (entre
endoscopías y colonoscopías, con instrumentos de fibra y
videoendoscopios). Al endoscopista lo
vistieron con mandil, lámina facial, guantes y botas. Luego determinaron visualmente si habían
salpicaduras en los dispositivos de protección.
Se encontró que la frecuencia de
salpicaduras durante la endoscopia llegó a un 13.2 %, pero con videoendoscopía
fue de 5.8%. Las áreas más comunes fueron los ojos, la
cara, los brazos y los pies. El riesgo
de salpicadura al ojo fue de 8.2%, a la
piel de la cara, brazos y pies, de un 9.5%.
El estudio no diferenciaba entre endoscopía de fibra y videoendoscopía y, tampoco entre endoscopía alta y baja. Nosotros conducimos una experiencia que
es fácil de reproducir, simulamos una endoscopia en una maqueta y producimos
aerosoles con una solución de índigo de carmín. Encontramos manchas de índigo
de carmín en el brazo y tórax del endoscopista y en el área alrededor de la
boca del “paciente”. Entonces, en adelante, aún después de la
pandemia, tendremos que añadir la variante aerosol en nuestra práctica diaria.
El SARS-CoV-2 puede contaminar a
través de aerosoles, ya sea en gotas o en gotículas. Las primeras tienen un diámetro mayor de 10
micras y las segundas menores de 5 micras (No existe todavía un consenso claro en las definiciones de aerosol y el tamaño de las partículas) Las gotas llevan mayor carga viral, pero caen hacia la superficie más rápidamente. Su mayor peligro es si se exponen a la mucosa del personal, ya sea directamente o
por manipulación inadecuada posterior de las superficies expuestas (camilla,
torre de endoscopia, superficie de muebles o delas EPP). Las gotículas llevan virus viables en menor
cantidad, quedan suspendidas en el aire por horas y pueden desplazarse a mayor
distancia. Estas gotículas se dispersan
con facilidad con las corrientes de aire.
Para disminuir nuestra exposición a los aerosoles podemos: reducir la
producción de aerosoles, disminuir su dispersión y reacondicionar la sala de
endoscopia luego de dispersado los aerosoles.
Reducir la producción de aerosoles
La tos, la inspiración profunda y el
estornudo aumentan la producción de aerosoles.
La cantidad de partículas
menores de 100 μm de diámetro que se forman al hablar fueron de
0 – 200 partículas, durante la tos fue de 0 – 3,500 partículas y durante el estornudo de
4,500 – 1, 000,000 partículas en un
estudio de Duguid. Para
disminuir estos eventos es necesario realizar una sedación adecuada de los
pacientes.
El paciente tiende a toser si no está bien sedado. Y tiende a tener una respiración más profunda
cuando está muy sedado. Una sedación adecuada es básica para controlar estos
factores. El propofol da un mejor
control de la sedación porque tiene una acción de efecto rápido y de corta
duración. Además da la ventaja de
disminuir el tiempo de reposo luego del procedimiento endoscópico.
El uso de mucolíticos produce una
disminución de la tensión superficial del moco respiratorio aumentando la
formación de aerosoles, por eso sería recomendable no usarlo de rutina. Se podría utilizar durante la endoscopía y
aspirarlo en ese momento. Las
infecciones virales respiratorias también tienen un efecto mucolítico. En el futuro
sería recomendable evitar realizar endoscopias electivas en pacientes que
tengan alguna infección viral respiratoria.
Colocar lidocaína en aerosol previo
a la endoscopia es otro factor de producción de tos, por lo que no recomendamos
su uso. Además si el paciente se
encuentra bien sedado el uso de la lidocaína no trae beneficios.
Disminuir la dispersión de los aerosoles
Los aerosoles se dispersan en una
forma cónica, con un mayor flujo de partículas y a mayor velocidad en el centro
del cono. Es más fácil controlar esta
dispersión en el origen que una vez diseminado.
Los estudios de uso de mascarillas por el SARS-COv-2 nos permiten saber que disminuir la difusión
del aerosol es más importante que protegerse de estos.
El diseño clásico de las boquillas
de endoscopía permite la fuga de los aerosoles con facilidad, es el momento de
rediseñarlas. Una alternativa es
utilizar las mascarillas que se utilizan para nebulizar, acondicionándolo con un orificio en
el medio. Otra alternativa es rediseñar
la boquilla original con una que tenga una superficie que cubra toda la boca y un
conducto central de menor diámetro (recordar que por el centro hay mayor
cantidad de partículas y a mayor velocidad).
Entre la superficie de la boquilla y la boca recomendamos colocar un
material absorbente. Los aerosoles salen
de la boca, chocan contra la superficie de la boquilla, rebotan y luego se absorbe por
el material. En el centro de la boquilla
se puede colocar una especie de válvula que permita el ingreso del endoscopio
con facilidad pero a la vez disminuir la salida del aerosol. Esta es la boquilla que hemos diseñado con el Dr. Ruben Castillo. (más información en www.endotube.blogspot.com)
Reacondicionamiento de la sala de endoscopia
Tenemos que tener en cuenta 3
factores: las superficies de la sala de endoscopía, del personal y del aire.
Luego de terminada la endoscopia se
debe realizar una limpieza de las superficies con amonio cuaternario o alcohol
al 70%, poniendo atención en la camilla porque está saldrá de una área de alto
riesgo de contaminación a una de bajo riesgo.
El personal que salga de la sala de
endoscopía debe realizar todos los procedimientos referidos al uso de EPPs para disminuir la
posibilidad de contaminar áreas que se consideran seguras.
Sobre los dos puntos anteriores ya
hay bastante información porque son discusiones similares a otras áreas
de la atención en salud. Lo que se
discute poco es sobre como disminuir el aerosol potencialmente contaminado de
la sala de endoscopía. Antes de la
pandemia ya se recomendaba que las salas de endoscopia cuenten con un sistema
de presión negativa. Solo algunos
centros contamos con este sistema, pero en el futuro deberá ser la norma. Sabemos que las micropartículas se desplazan
con facilidad con una pequeña ventisca, así que una opción será tener una sala
de endoscopia que se pueda ventilar.
El tiempo necesario para remover los
aerosoles es un punto poco estudiado. La
recomendación se basa en estudios para reacondicionar salas con pacientes
hospitalizados infectados principalmente por tuberculosis, sin medidas para
disminuir la formación o dispersión del agente infeccioso. La recomendación en estos casos es de 12
recambios por hora por 23 minutos para remover el 99% de los aerosoles.
Siempre escuché que no ensuciar es
mejor que limpiar. Y este dicho creo que
también lo podemos aplicar. Creo que el
punto principal es disminuir la generación y difusión de los aerosoles.
Dr. Max Yoza
Mohandas KM, Gopalakrishnan G. Mucocutaneous
exposure to body fluids during digestive endoscopy: the need for universal
precautions. Indian J Gastroenterol. 1999;18(3):109‐111.
Teunis
PF, Brienen N, Kretzschmar ME. High infectivity and pathogenicity of influenza
A virus via aerosol and droplet transmission. Epidemics.
2010;2(4):215‐222. doi:10.1016/j.epidem.2010.10.001
DUGUID JP. The numbers and the sites of origin of the droplets expelled
during expiratory activities. Edinb Med J. 1945;52(11):385‐401
Aerodynamic Characteristics and RNA Concentration of SARS-CoV-2 Aerosol
in Wuhan Hospitals during COVID-19 Outbreak.
Yuan Liu, Zhi Ning, Yu Chen, Ming Guo, Yingle Liu, Nirmal Kumar Gali, Li
Sun, Yusen Duan, Jing Cai, Dane Westerdahl, Xinjin Liu, Kin-fai Ho, Haidong
Kan, Qingyan Fu, Ke Lan.
Chao CYH, Wan MP, Morawska L, et al.
Characterization of expiration air jets and droplet size distributions
immediately at the mouth opening. J Aerosol Sci.
2009;40(2):122‐133. doi:10.1016/j.jaerosci.2008.10.003
Zayas, G., Chiang, M.C., Wong, E. et
al. Cough aerosol in healthy participants: fundamental knowledge to
optimize droplet-spread infectious respiratory disease management. BMC Pulm Med 12, 11 (2012). https://doi.org/10.1186/1471-2466-12-11.
Hui DS, Chow BK, Chu L, et al. Exhaled air dispersion during coughing
with and without wearing a surgical or N95 mask. PLoS One.
2012;7(12):e50845. doi:10.1371/journal.pone.0050845a
