Endoscopia luego de la pandemia por SARS-COv-2

Esta pandemia del COVID 19 cambiará nuestra sociedad en muchos aspectos.  Uno de ellos es la forma de hacer las endoscopías digestivas.  La preocupación sobre la bioseguridad siempre fue puesta en los equipos y aditamentos, pero muy poco sobre la generación de aerosoles.  Ya existía evidencia de que la generación de aerosoles durante la endoscopía era una fuente de contaminación.  Mohandras  en 1999 estudió 3000 endoscopías (entre endoscopías y colonoscopías, con instrumentos de fibra y videoendoscopios).  Al endoscopista lo vistieron con mandil, lámina facial, guantes y botas.  Luego determinaron visualmente si habían salpicaduras en los dispositivos de protección.  Se encontró que la  frecuencia de salpicaduras durante la endoscopia llegó a un 13.2 %, pero con videoendoscopía fue de   5.8%.  Las áreas más comunes fueron los ojos, la cara, los brazos y los pies.  El riesgo de salpicadura al ojo fue de 8.2%,  a la piel de la cara, brazos y pies, de un 9.5%.  El estudio no diferenciaba entre endoscopía de fibra y videoendoscopía y, tampoco entre endoscopía alta y baja. Nosotros conducimos una experiencia que es fácil de reproducir, simulamos una endoscopia en una maqueta y producimos aerosoles con una solución de índigo de carmín. Encontramos manchas de índigo de carmín en el brazo y tórax del endoscopista y en el área alrededor de la boca del “paciente”. Entonces, en adelante, aún después de la pandemia, tendremos que añadir la variante aerosol en nuestra práctica diaria.

El SARS-CoV-2 puede contaminar a través de aerosoles, ya sea en gotas o en gotículas.  Las primeras tienen un diámetro mayor de 10 micras y las segundas menores de 5 micras (No existe todavía un consenso claro en las definiciones de aerosol y el tamaño de las partículas) Las gotas llevan mayor carga viral, pero caen hacia la superficie más rápidamente.  Su mayor peligro es si se exponen a  la mucosa del personal, ya sea directamente o por manipulación inadecuada posterior de las superficies expuestas (camilla, torre de endoscopia, superficie de muebles o delas EPP).  Las gotículas llevan virus viables en menor cantidad, quedan suspendidas en el aire por horas y pueden desplazarse a mayor distancia.  Estas gotículas se dispersan con facilidad con las corrientes de aire.  Para disminuir nuestra exposición a los aerosoles podemos: reducir la producción de aerosoles, disminuir su dispersión y reacondicionar la sala de endoscopia luego de dispersado los aerosoles.

 

Reducir la producción de aerosoles

La tos, la inspiración profunda y el estornudo aumentan la producción de aerosoles.  La cantidad de partículas menores de 100 μm  de diámetro que se forman al hablar fueron de 0 – 200 partículas, durante la tos fue de  0 – 3,500 partículas y durante el estornudo de  4,500 – 1, 000,000 partículas en un estudio de Duguid. Para disminuir estos eventos es necesario realizar una sedación adecuada de los pacientes.  

 El paciente tiende a toser  si no está bien sedado.  Y tiende a tener una respiración más profunda cuando está muy sedado. Una sedación adecuada es básica para controlar estos factores.  El propofol da un mejor control de la sedación porque tiene una acción de efecto rápido y de corta duración.  Además da la ventaja de disminuir el tiempo de reposo luego del procedimiento endoscópico.

El uso de mucolíticos produce una disminución de la tensión superficial del moco respiratorio aumentando la formación de aerosoles, por eso sería recomendable no usarlo de rutina.  Se podría utilizar durante la endoscopía y aspirarlo en ese momento.  Las infecciones virales respiratorias también tienen un efecto mucolítico. En el futuro sería recomendable evitar realizar endoscopias electivas en pacientes que tengan alguna infección viral respiratoria.

Colocar lidocaína en aerosol previo a la endoscopia es otro factor de producción de tos, por lo que no recomendamos su uso.  Además si el paciente se encuentra bien sedado el uso de la lidocaína no trae beneficios.

Disminuir la dispersión de los aerosoles

Los aerosoles se dispersan en una forma cónica, con un mayor flujo de partículas y a mayor velocidad en el centro del cono.  Es más fácil controlar esta dispersión en el origen que una vez diseminado.  Los estudios de uso de mascarillas por el SARS-COv-2  nos permiten saber que disminuir la difusión del aerosol es más importante que protegerse de estos.   

El diseño clásico de las boquillas de endoscopía permite la fuga de los aerosoles con facilidad, es el momento de rediseñarlas.  Una alternativa es utilizar las mascarillas que se utilizan para nebulizar, acondicionándolo con un orificio en el medio.  Otra alternativa es rediseñar la boquilla original con una que tenga una superficie que cubra toda la boca y un conducto central de menor diámetro (recordar que por el centro hay mayor cantidad de partículas y a mayor velocidad).  Entre la superficie de la boquilla y la boca recomendamos colocar un material absorbente.  Los aerosoles salen de la boca, chocan contra la superficie de la boquilla, rebotan y luego se absorbe por el material.  En el centro de la boquilla se puede colocar una especie de válvula que permita el ingreso del endoscopio con facilidad pero a la vez disminuir la salida del aerosol.  Esta es la boquilla que hemos diseñado con el Dr. Ruben Castillo. (más información en www.endotube.blogspot.com)

Reacondicionamiento de la sala de endoscopia

Tenemos que tener en cuenta 3 factores: las superficies de la sala de endoscopía, del personal  y del aire. 

Luego de terminada la endoscopia se debe realizar una limpieza de las superficies con amonio cuaternario o alcohol al 70%, poniendo atención en la camilla porque está saldrá de una área de alto riesgo de contaminación a una de bajo riesgo. 

El personal que salga de la sala de endoscopía debe realizar todos los procedimientos  referidos al uso de EPPs para disminuir la posibilidad de contaminar áreas que se consideran seguras. 

Sobre los dos puntos anteriores ya hay bastante información porque son discusiones similares a otras áreas de la atención en salud.  Lo que se discute poco es sobre como disminuir el aerosol potencialmente contaminado de la sala de endoscopía.  Antes de la pandemia ya se recomendaba que las salas de endoscopia cuenten con un sistema de presión negativa.  Solo algunos centros contamos con este sistema, pero en el futuro deberá ser la norma.   Sabemos que las micropartículas se desplazan con facilidad con una pequeña ventisca, así que una opción será tener una sala de endoscopia que se pueda ventilar. 

El tiempo necesario para remover los aerosoles es un punto poco estudiado.  La recomendación se basa en estudios para reacondicionar salas con pacientes hospitalizados infectados principalmente por tuberculosis, sin medidas para disminuir la formación o dispersión del agente infeccioso.  La recomendación en estos casos es de 12 recambios por hora por 23 minutos para remover el 99% de los aerosoles. 

Siempre escuché que no ensuciar es mejor que limpiar.  Y este dicho creo que también lo podemos aplicar.  Creo que el punto principal es disminuir la generación y difusión de los aerosoles.

Dr. Max Yoza

Mohandas KM, Gopalakrishnan G. Mucocutaneous exposure to body fluids during digestive endoscopy: the need for universal precautions. Indian J Gastroenterol. 1999;18(3):109‐111.

Teunis PF, Brienen N, Kretzschmar ME. High infectivity and pathogenicity of influenza A virus via aerosol and droplet transmission. Epidemics. 2010;2(4):215‐222. doi:10.1016/j.epidem.2010.10.001

DUGUID JP. The numbers and the sites of origin of the droplets expelled during expiratory activities. Edinb Med J. 1945;52(11):385‐401

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Chao CYH, Wan MP, Morawska L, et al. Characterization of expiration air jets and droplet size distributions immediately at the mouth opening. J Aerosol Sci. 2009;40(2):122‐133. doi:10.1016/j.jaerosci.2008.10.003

Zayas, G., Chiang, M.C., Wong, E. et al. Cough aerosol in healthy participants: fundamental knowledge to optimize droplet-spread infectious respiratory disease management. BMC Pulm Med 12, 11 (2012). https://doi.org/10.1186/1471-2466-12-11. 

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