Anatomía Endoscópica de la Papila de Vater: El mejor consejo para Canular la Vía Biliar es conocer su anatomía

 DEFINICIONES

El Sistema de Vater: son las estructuras que se inician desde la súbita disminución del conducto biliar distal, que puede ocurrir generalmente antes de la llegada a la pared del duodeno o a veces ya dentro, hasta el orificio de la papila mayor.  El Sistema de Vater incluye a la papila, la ampolla (cuando está presente), y las porciones distales de la vía biliar y pancreática con sus respectivas capas musculares (el esfínter de Oddi) y fibróticas.

La Ampolla de Vater: es la unión de los segmentos terminales del conducto biliar y pancreático, formando en muchos casos un segmento dilatado. 

La Papila de Vater: es la pequeña dilatación en la mucosa del duodeno que aloja los segmentos distales de los conductos biliares y pancreáticos, ya sean juntos formando la ampolla de Vater o por separado (1).

Fig 1:  Esquema del sistema de Vater y la papila de Vater.  El sistema de Vater también incluye las estructuras que se forman antes de llegar a la pared del duodeno

Fig 2: Esquema de la papila de Vater con ampolla de Vater y sin ella.  Puede o no existir la ampolla de Vater.

UBICACIÓN DE LA PAPILA EN EL DUODENO

En el 75% de los casos la papila se ubica en la mitad de la segunda porción del duodeno y en 25% de los casos se encuentra más distal, en la porción horizontal del duodeno.  Rara vez la papila se puede encontrar en el bulbo duodenal.

Cuando la papila se encuentra en la segunda porción,  la vía pancreática se encuentra inferior y anterior a la vía biliar y cuando está en la porción horizontal el ducto pancreático es  vertical y paralelo al borde izquierdo del conducto biliar común (2).  Estas diferentes disposiciones de la vía biliar y pancreática también se refleja en la posición que tienen en el poro de la papila, hecho a tener en cuenta a la hora de canular. Cuando la papila se encuentra en la segunda porción el conducto biliar el ingreso a la vía biliar se ubica a horas 11 y cuando se encuentra en la porción horizontal entre las 8 y 9 (2).   

Fig 4: Comparación de la posición del conducto biliar y del conducto pancreático cuando la papila se encuentra en segunda porción (A) y cuando se encuentra en la porción horizontal (B). Tomado de Avisse (2).

Fig 5: El eje del conducto biliar cuando la papila se encuentra en porción horizontal es casi vertical y el conducto pancreático corre paralelo a este.  Tomado de Avisse (2).

 

CONFLUENCIA DEL CONDUCTO BILIAR Y PANCREÁTICO

Los conductos biliar y pancreático llegan a la papila como un conducto común en 60% de los casos, como un doble cañón en un 38% y como dos canales separados en 2% de los casos.  Esto también se traduce en el poro de la papila (2)                                                  

Flati clasifica la confluencia colédoco-Wirsung en 5 tipos.  1y2) Tipo Y, que puede ser con un conducto común corto (1.5 a 10 mm) o con conducto común largo (mayor de 10 mm). 3) Tipo V, canal común virtualmente ausente. 4) Tipo U, orificios separados que llegan a la misma papila. 5) Tipo II, el colédoco llega a la papila mayor y el conducto biliar principal a la papila menor (Páncreas divisum) (3).  

Fig 6.  Tipos de confluencia de la vía biliar y pancreática.  Tipo Y (A y B, largo y corto).  Tipo V (C) y tipo U (D). Tomado de Komorowski con la clasificación de Flati (3,4).

 

TIPOS DE PORO

Los tipos más frecuentes de poros son el de tipo cebolla (1/3), nodular (1/3), velloso y plano (los dos últimos 1/3).  Los tipos de poro separado y vertical son poco frecuentes (5).

Poro tipo Cebolla

En el tipo cebolla los conductos biliar y pancreático se encuentran separados por un pequeño septum en un 90% de los casos (Tipo V de Flati).  El ingreso a la vía biliar se encuentra en el centro de la estructura concéntrica, la parte superior de la parte que sobresale ligeramente es la abertura del conducto biliar (5).

Fig 7. Papila tipo cebolla.  Modificado de Inomata (5). 

Para canular este tipo de poro es necesario tomar en cuenta el septum central que puede desplazarse por la cánula o esfinterótomo y puede obstruir el ingreso.  Para evitar este problema es necesario empujar el borde del labio superior del poro,  luego rectificar e ingresar.

Fig 8. gráfico para ilustrar el problema del tabique central al momento de canular. Tomado de Inomata.

Fig 9. gráfica para ilustrar como canular una papila con confluencia en V. Tomado de Inomata.

Poro tipo Nodular

En el tipo nodular se observa un pequeño nódulo en el ingreso al orificio del conducto biliar, el cual tiene que ser desplazado para lograr canularlo.  

Fig 10. Poro tipo nodular y la forma como canularlo. Tomado de Inomata.

Poros tipo Velloso y plano.

Los poros tipo velloso y plano se asocian a una confluencia en Y, que puede ser corto o largo.  El problema de la confluencia en Y larga es que el conducto común se tiende a corrugar en algunos casos dificultando la canulación profunda. A veces es necesario inyectar un poco el contraste para poder dirigir la guía.   En el tipo plano, el orificio de ingreso a menudo es de pequeño diámetro lo que dificulta la canulación inicial y se requiere de una cánula delgada o ayudarse de la guía para fijar la posición para poder “embocar”.

Fig 11 Poro tipo velloso.  Modificado de Inomata

A nivel del ostium del conducto biliar se forman como vellosidades papilares asociadas a glándulas mucosas. En algunos casos estas vellosidades salen fuera del ostium dando ese aspecto velloso (6).

Fig 12.  Imagen histológica de las papilas que se observan en los poros tipo velloso. Tomado de Frierson (6). 

Fig 13. Papila plana y longitudinal.  En la papila longitudinal la canulación se realiza en el vértice superior.  Modificado de Inomata. 

Papilas con poros tipo longitudinal y doble poro

Estos dos tipos de papila son poco frecuentes, sobre todo el de doble poro.  En las papilas con poro longitudinal la canulación se realiza en el borde superior, siempre hacia las 11.  En el de doble poro la canulación del conducto biliar es fácil, porque no es necesario identificar el tipo de papila, pero si tienes que canular el conducto pancreático es imporrtante que notes donde se encuentra su boca. 

Fig 14.  Papila con doble poro.  Modificado de Inomata.

 FORMA DE LA PAPILA

La forma de la papila generalmente es cilíndrica-cónica en un 77.8% de los casos, luego hemisférica en 14.3% de los casos y plana en 8.1% de los casos (3).  

Fig 15.  A) Papila hemisférica.  B) Papila cilindrica con protusión.  C) Papila plana. Tomado de Horiuchi y Haraldsson (7 y 8).

Algunas papilas de forma cilíndrica o cónica tienen una protrusión larga.  En estas papilas el conducto biliar generalmente corre por el domo siguiendo el eje longitudinal de la papila para luego cambiar de su curso para atravesar la pared del duodeno.   Por eso cuando uno se enfrenta a una papila cónica larga tiene que ir cambiando el eje de la canulación, horizontal en un inicio, se corruga un poco la papila y luego vertical.

 

Fig 16. En las papilas con protusión larga es necesario cambiar el eje de la canulación a medida que se ingresa en al vía biliar. Corte de papila vista lateralmente

Las  papilas yuxtadiverticulares serán tratadas en el futuro.

Hasta el próximo Post.  Por favor si te pareció interesante compártelo.

Saludos,  Dr Max Yoza

Bibliografía

1) Dowdy, Gerald S., George W. Waldron, and Wilson G. Brown. “Surgical Anatomy of the Pancreatobiliary Ductal System: Observations.” Archives of Surgery 84, no. 2 (February 1, 1962): 229–46. https://doi.org/10.1001/archsurg.1962.01300200077006.

2) Avisse, C., J. B. Flament, and J. F. Delattre. “Ampulla of Vater. Anatomic, Embryologic, and Surgical Aspects.” The Surgical Clinics of North America 80, no. 1 (February 2000): 201–12. https://doi.org/10.1016/s0039-6109(05)70402-3.

3) Flati, G., D. Flati, B. Porowska, T. Ventura, M. Catarci, and M. Carboni. “Surgical Anatomy of the Papilla of Vater and Biliopancreatic Ducts.” The American Surgeon 60, no. 9 (September 1994): 712–18.

4) Komorowski, Richard A. “Anatomy and Histopathology of the Human Sphincter of Oddi.” Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, The Sphincter of Oddi Primer for the Pancreaticobiliary Endoscopist, 3, no. 1 (January 1, 1993): 1–11. https://doi.org/10.1016/S1052-5157(18)30590-7.

5) Inomata Masaaki, Saito Shinji, Shibata Sho, Endo Masaki, Orii Seishi.  PCRE. Canal biliar, canulación y contraste. Manual de tratamiento endoscópico para residentes.  Endoscopia Digestiva. Volumen 18, Número 5, May 2006.

6) Frierson, H. F. “The Gross Anatomy and Histology of the Gallbladder, Extrahepatic Bile Ducts, Vaterian System, and Minor Papilla.” The American Journal of Surgical Pathology 13, no. 2 (February 1989): 146–62. https://doi.org/10.1097/00000478-198902000-00008.

7) Horiuchi, Akira, Yoshiko Nakayama, Masashi Kajiyama, and Naoki Tanaka. “Effect of Precut Sphincterotomy on Biliary Cannulation Based on the Characteristics of the Major Duodenal Papilla.” Clinical Gastroenterology and Hepatology 5, no. 9 (September 1, 2007): 1113–18. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2007.05.014.

8)Haraldsson, E, L Lundell, F Swahn, L Enochsson, JM Löhr, and U Arnelo. “Endoscopic Classification of the Papilla of Vater. Results of an Inter- and Intraobserver Agreement Study.” United European Gastroenterology Journal 5, no. 4 (June 2017): 504–10. https://doi.org/10.1177/2050640616674837.