NEURÓLISIS DEL PLEXO CELIACO POR ECOENDOSCOPÍA: MANEJO DEL DOLOR EN CÁNCER DE PÁNCREAS

NEURÓLISIS DEL PLEXO CELIACO POR ECOENDOSCOPIA: EFICACIA Y SEGURIDAD EN PACIENTES CON CÁNCER DE PÁNCREAS IRRESECABLE

Dr. Bruno Li Salvatierra

Puede existir dolor abdominal significativo en más del 80% de los pacientes con cáncer de páncreas y con frecuencia es difícil de controlar en personas con enfermedad irresecable. [1‑3]

La terapia analgésica sistémica basada en opiáceos a menudo es insuficiente, requiriendo escalar las dosis, lo cual puede aumentar la frecuencia y gravedad de los efectos secundarios. Además, la gravedad del dolor también se correlaciona con una disminución de supervivencia. [4] 

La neurólisis del plexo celíaco (NPC) implica inyectar un agente neurolítico (por ejemplo: alcohol absoluto, fenol) alrededor y/o dentro de la red neuronal de los ganglios del plexo celíaco para evitar la propagación de las señales de dolor del páncreas y órganos cercanos. El objetivo de la NPC es reducir los niveles de dolor abdominal, disminuir el requerimiento de narcóticos, y por lo tanto mejorar la calidad de vida. Con el advenimiento del ultrasonido endoscópico (USE) apareció una nueva forma más óptima de acceder al plexo celíaco y de realizar NPC (figura 1).

En un metanálisis sobre NPC por USE realizado por Puli et al, la proporción de pacientes con cáncer de páncreas que mostró alivio del dolor fue 80,12%. [5]

Existen varias técnicas para la realización de la NPC por USE:

1.     Neurólisis del ganglio celiaco (NGC): Que consiste en la inyección directa de etanol en el ganglio celiaco, siempre y cuando este puedas ser visualizado por USE. Los primeros estudios [6, 7] acerca de neurólisis directa del ganglio celiaco describieron tasas de detección de al menos un ganglio en el 81 y 89% de los casos respectivamente.  En un estudio reciente [8], se demostró que a través de USE es posible  visualizar en promedio 2 ganglios por paciente; el 29,9% izquierda del eje celíaco, 65,7% central y 4,5 % en el lado derecho.

2. Neurólisis del plexo celiaco central (NPC central): Consiste en una sola inyección de etanol inmediatamente por encima de la salida del tronco celiaco.

3.     Neurólisis del plexo celiaco bilateral (NPC bilateral): Consiste en inyectar etanol a ambos lados del tronco celiaco.

El primer reporte de eficacia y seguridad de NGC fue realizado por Levy et al. En esta serie, 16 de 17 pacientes con cáncer de páncreas (94%) informaron alivio del completo o parcial del dolor. [9]

Si comparamos la NGC con las otras 2 técnicas (NPC central o bilateral), en un ensayo clínico aleatorizado [10] se evidencio que La NGC por USE fue significativamente superior a la NPC central en el alivio del dolor por cáncer, siendo la tasa de respuesta positiva significativamente mayor en el grupo NGC (73,5%) que en el grupo NPC central (45,5%; P = 0,026). La tasa de respuesta completa también fue significativamente mayor en el grupo de NGC (50,0%) comparado con el grupo NPC central (18,2%; P = 0,010).

Respecto a la eficacia de NPC central versus bilateral, en un estudio de cohorte prospectivo realizado Sahai [11], encontraron que la técnica bilateral logró significativamente más alivio del dolor en comparación con la NPC unilateral, alcanzando un porcentaje promedio de reducción del dolor del 70,4% versus 45,9% (P = 0,0016); asimismo el único predictor de reducción del dolor en > 50% fue la inyección bilateral (odds ratio 3,55).

El metanálisis de Puli et al. [5] también encontró que con la NPC bilateral la proporción de pacientes con el alivio del dolor fue del 84,54% versus 45,99% con NPC unilateral.

Si bien la evidencia científica demuestra que la NPC bilateral es más efectiva que la central, no hay estudios que comparen directamente NGC versus NPC bilateral, por lo cual no hay evidencia clara de que NGC sea más superior la NPC bilateral, sin embargo presumimos que son técnicas comparables en vista la mayoría de los ganglios se encuentran laterales a la arteria celiaca. Por lo cual si el o los ganglios celiacos no son ecoendoscopicamente visibles la inyección bilateral parece ser la mejor opción.

Respecto a los eventos adversos relacionados a la NPC, una revisión reciente que analizó solo la seguridad relacionada con EUS encontró que en 661 casos de NPC por USE, el 21% presentó eventos adversos leves y autolimitados que habitualmente duraron <48 horas y rara vez hasta 14 días. Siendo los más frecuentes: diarrea transitoria (7%), hipotensión transitoria (4%) y aumento transitorio del dolor (4%). Complicaciones mayores ocurrieron en el 0,2% de los casos. [12]

A propósito de la revisión presentada líneas arriba, les presentamos 3 casos en los cuales se realizaron las 3 técnicas mencionadas.

CASO N°1: 

Paciente varón de 89 años con diagnóstico de adenocarcinoma de cabeza de páncreas con metástasis hepáticas y pulmonares, con dolor oncológico tributario de tratamiento con morfina, fue referido para neurólisis del plexo celiaco por ecoendoscopia. En el caso de este paciente se realizó neurólisis del plexo celiaco (NPC) central, realizándose inyección de etanol justo por encima de la raíz del tronco celiaco (figura 2 y 3, video adjunto).

Obteniéndose buena respuesta clínica, alcanzándose mejoría en la EVA del dolor, prescindiendo del uso de morfina, no se presentaron eventos adversos en relación al procedimiento. No obstante, el efecto de NPC central fue transitorio, habiendo necesidad de reinicio de morfina vía oral al mes de realizado el procedimiento.

CASO N°2:

Paciente mujer de 72 años con diagnóstico de adenocarcinoma de cabeza de páncreas con metástasis hepáticas, con dolor oncológico tributario de tratamiento con narcóticos, fue referida para neurólisis del plexo celiaco por ecoendoscopia. En el caso de esta paciente se realizó neurólisis del plexo celiaco (NPC) bilateral, realizándose inyección de etanol a ambos lados del tronco celiaco (figura 4-8, video adjunto).

Se obtuvo una buena respuesta clínica, alcanzándose mejoría en la EVA del dolor, prescindiéndose del uso de opioides, como evento adverso en relación al procedimiento, la paciente presento hipotensión transitoria la cual fue manejada con fluidoterapia y revirtió por completo luego de 24 horas. En esta paciente el efecto de la neurólisis ha sido sostenido y hasta el momento no ha requerido uso de narcóticos.

CASO N°3:

Paciente mujer de 67 años con diagnóstico de adenocarcinoma de cabeza de páncreas, con dolor oncológico refractario tratamiento con morfina endovenosa, fue referida para neurólisis del plexo celiaco por ecoendoscopia. En el caso de esta paciente durante la ecoendoscopia se logró identificar 2 ganglios neurológicos celiacos por lo cual se realizó neurólisis del ganglio celiaco (NGC), realizándose inyección de etanol directa dentro de ganglios celiacos (figura 9-11, video adjunto).

Como evento adverso en relación al procedimiento, la paciente presento hipotensión transitoria en el post-procedimiento inmediato la cual revirtió rápidamente con fluidoterapia.

Las primeras semanas post-procedimiento la paciente persistió con dolor, requerimiento continuar con morfina endovenosa. Sin embargo a partir de la 3era semana post-neurólisis se obtuvo una buena respuesta clínica, alcanzándose mejoría significativa en la EVA del dolor, pudiéndose suspender el uso de morfina, manteniéndose libre de dolor con terapia analgésica sistémica con tapentadol vía oral, no requiriendo nuevamente uso de morfina.

En esta corta serie de casos podemos evidenciar que la NPC por USE es una técnica segura, habiéndose presentado eventos adversos leves, transitorios y autolimitados, tal como se describen en las grandes series mundiales. Respecto a la eficacia de este procedimiento, evidenciamos que se obtuvo una respuesta clínica superior con NPC bilateral y NGC, encontrándose una respuesta clínica menos eficaz y menos duradera con NPC central, estando esto de acorde a lo descrito en los estudios internacionales anteriormente mencionados.

Cabe mencionar que un ensayo clínico aleatorizado, controlado, doble ciego [13], se demostró que en pacientes con cáncer de páncreas irresecable doloroso, la NPC por USE temprana reduce el dolor y puede moderar el uso de morfina en los mismos. Por tal motivo en pacientes con cáncer de páncreas irresecable y dolor relacionado al mismo, se recomienda la realización de NPC por USE precoz, al momento de la ecoendoscopia destinada para biopsia, cuando se cuente con evaluación citolopatológica rápida en el sitio (ROSE). [14]

Video adjunto: 

https://youtu.be/akRdmZhbsqs

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. De Oliveira R, dos Reis MP, Prado WA. The effects of early or late neurolytic sympathetic plexus block on the management of abdominal or pelvic cancer pain. Pain 2004;110:400‑8. 

2. Wong GY, Schroeder DR, Carns PE, et al. Effect of neurolytic celiac plexus block on pain relief, quality of life, and survival in patients with unresectable pancreatic cancer: A randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1092‑9. 

3. Yan BM, Myers RP. Neurolytic celiac plexus block for pain control in unresectable pancreatic cancer. Am J Gastroenterol 2007;102:430‑8.

4. Koulouris AI, Banim P, Hart AR. Pain in patients with pancreatic cancer: Prevalence, mechanisms, management and future developments. Dig Dis Sci 2017;62:861‑70.

5. Puli SR, Reddy JB, Bechtold ML, et al. EUS‑guided celiac plexus neurolysis for pain due to chronic pancreatitis or pancreatic cancer pain: A meta‑analysis and systematic review. Dig Dis Sci 2009;54:2330‑7.

6. Gleeson FC, Levy MJ, Papachristou GI, et al. Frequency of visualization of presumed celiac ganglia by endoscopic ultrasound. Endoscopy 2007;39:620‑4.  

7. Ha TI, Kim GH, Kang DH, et al. Detection of celiac ganglia with radial scanning endoscopic ultrasonography. Korean J Intern Med 2008;23:5‑8.

8. Kappelle WF, Bleys RL, van Wijck AJ, et al. EUS‑guided celiac ganglia neurolysis: A clinical and human cadaver study (with video). Gastrointest Endosc 2017;86:655‑63.

9. Levy MJ, Topazian MD, Wiersema MJ, et al. Initial evaluation of the efficacy and safety of endoscopic ultrasound‑guided direct ganglia neurolysis and block. Am J Gastroenterol 2008;103:98‑103.

10. Doi S, Yasuda I, Kawakami H, et al. Endoscopic ultrasound‑guided celiac ganglia neurolysis vs. celiac plexus neurolysis: A randomized multicenter trial. Endoscopy 2013;45:362‑9.

11. Sahai AV, Lemelin V, Lam E, et al. Central vs. bilateral endoscopic ultrasound‑guided celiac plexus block or neurolysis: A comparative study of short‑term effectiveness. Am J Gastroenterol 2009;104:326‑9.

12. Alvarez‑Sánchez MV, Jenssen C, Faiss S, et al. Interventional endoscopic ultrasonography: An overview of safety and complications. Surg Endosc 2014;28:712‑34.

 

13. Wyse JM, Carone M, Paquin SC, et al. Randomized, double‑blind, controlled trial of early endoscopic ultrasound‑guided celiac plexus neurolysis to prevent pain progression in patients with newly diagnosed, painful, inoperable pancreatic cancer. J Clin Oncol 2011;29:3541‑6.

 

14. Wyse JM, Battat R, Sun S, Saftoiu A, Siddiqui AA, Leong AT, et al. Practice guidelines for endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis. Endosc Ultrasound 2017;6:369-75.

Anatomía Endoscópica de la Papila de Vater: El mejor consejo para Canular la Vía Biliar es conocer su anatomía

 DEFINICIONES

El Sistema de Vater: son las estructuras que se inician desde la súbita disminución del conducto biliar distal, que puede ocurrir generalmente antes de la llegada a la pared del duodeno o a veces ya dentro, hasta el orificio de la papila mayor.  El Sistema de Vater incluye a la papila, la ampolla (cuando está presente), y las porciones distales de la vía biliar y pancreática con sus respectivas capas musculares (el esfínter de Oddi) y fibróticas.

La Ampolla de Vater: es la unión de los segmentos terminales del conducto biliar y pancreático, formando en muchos casos un segmento dilatado. 

La Papila de Vater: es la pequeña dilatación en la mucosa del duodeno que aloja los segmentos distales de los conductos biliares y pancreáticos, ya sean juntos formando la ampolla de Vater o por separado (1).

Fig 1:  Esquema del sistema de Vater y la papila de Vater.  El sistema de Vater también incluye las estructuras que se forman antes de llegar a la pared del duodeno

Fig 2: Esquema de la papila de Vater con ampolla de Vater y sin ella.  Puede o no existir la ampolla de Vater.

UBICACIÓN DE LA PAPILA EN EL DUODENO

En el 75% de los casos la papila se ubica en la mitad de la segunda porción del duodeno y en 25% de los casos se encuentra más distal, en la porción horizontal del duodeno.  Rara vez la papila se puede encontrar en el bulbo duodenal.

Cuando la papila se encuentra en la segunda porción,  la vía pancreática se encuentra inferior y anterior a la vía biliar y cuando está en la porción horizontal el ducto pancreático es  vertical y paralelo al borde izquierdo del conducto biliar común (2).  Estas diferentes disposiciones de la vía biliar y pancreática también se refleja en la posición que tienen en el poro de la papila, hecho a tener en cuenta a la hora de canular. Cuando la papila se encuentra en la segunda porción el conducto biliar el ingreso a la vía biliar se ubica a horas 11 y cuando se encuentra en la porción horizontal entre las 8 y 9 (2).   

Fig 4: Comparación de la posición del conducto biliar y del conducto pancreático cuando la papila se encuentra en segunda porción (A) y cuando se encuentra en la porción horizontal (B). Tomado de Avisse (2).

Fig 5: El eje del conducto biliar cuando la papila se encuentra en porción horizontal es casi vertical y el conducto pancreático corre paralelo a este.  Tomado de Avisse (2).

 

CONFLUENCIA DEL CONDUCTO BILIAR Y PANCREÁTICO

Los conductos biliar y pancreático llegan a la papila como un conducto común en 60% de los casos, como un doble cañón en un 38% y como dos canales separados en 2% de los casos.  Esto también se traduce en el poro de la papila (2)                                                  

Flati clasifica la confluencia colédoco-Wirsung en 5 tipos.  1y2) Tipo Y, que puede ser con un conducto común corto (1.5 a 10 mm) o con conducto común largo (mayor de 10 mm). 3) Tipo V, canal común virtualmente ausente. 4) Tipo U, orificios separados que llegan a la misma papila. 5) Tipo II, el colédoco llega a la papila mayor y el conducto biliar principal a la papila menor (Páncreas divisum) (3).  

Fig 6.  Tipos de confluencia de la vía biliar y pancreática.  Tipo Y (A y B, largo y corto).  Tipo V (C) y tipo U (D). Tomado de Komorowski con la clasificación de Flati (3,4).

 

TIPOS DE PORO

Los tipos más frecuentes de poros son el de tipo cebolla (1/3), nodular (1/3), velloso y plano (los dos últimos 1/3).  Los tipos de poro separado y vertical son poco frecuentes (5).

Poro tipo Cebolla

En el tipo cebolla los conductos biliar y pancreático se encuentran separados por un pequeño septum en un 90% de los casos (Tipo V de Flati).  El ingreso a la vía biliar se encuentra en el centro de la estructura concéntrica, la parte superior de la parte que sobresale ligeramente es la abertura del conducto biliar (5).

Fig 7. Papila tipo cebolla.  Modificado de Inomata (5). 

Para canular este tipo de poro es necesario tomar en cuenta el septum central que puede desplazarse por la cánula o esfinterótomo y puede obstruir el ingreso.  Para evitar este problema es necesario empujar el borde del labio superior del poro,  luego rectificar e ingresar.

Fig 8. gráfico para ilustrar el problema del tabique central al momento de canular. Tomado de Inomata.

Fig 9. gráfica para ilustrar como canular una papila con confluencia en V. Tomado de Inomata.

Poro tipo Nodular

En el tipo nodular se observa un pequeño nódulo en el ingreso al orificio del conducto biliar, el cual tiene que ser desplazado para lograr canularlo.  

Fig 10. Poro tipo nodular y la forma como canularlo. Tomado de Inomata.

Poros tipo Velloso y plano.

Los poros tipo velloso y plano se asocian a una confluencia en Y, que puede ser corto o largo.  El problema de la confluencia en Y larga es que el conducto común se tiende a corrugar en algunos casos dificultando la canulación profunda. A veces es necesario inyectar un poco el contraste para poder dirigir la guía.   En el tipo plano, el orificio de ingreso a menudo es de pequeño diámetro lo que dificulta la canulación inicial y se requiere de una cánula delgada o ayudarse de la guía para fijar la posición para poder “embocar”.

Fig 11 Poro tipo velloso.  Modificado de Inomata

A nivel del ostium del conducto biliar se forman como vellosidades papilares asociadas a glándulas mucosas. En algunos casos estas vellosidades salen fuera del ostium dando ese aspecto velloso (6).

Fig 12.  Imagen histológica de las papilas que se observan en los poros tipo velloso. Tomado de Frierson (6). 

Fig 13. Papila plana y longitudinal.  En la papila longitudinal la canulación se realiza en el vértice superior.  Modificado de Inomata. 

Papilas con poros tipo longitudinal y doble poro

Estos dos tipos de papila son poco frecuentes, sobre todo el de doble poro.  En las papilas con poro longitudinal la canulación se realiza en el borde superior, siempre hacia las 11.  En el de doble poro la canulación del conducto biliar es fácil, porque no es necesario identificar el tipo de papila, pero si tienes que canular el conducto pancreático es imporrtante que notes donde se encuentra su boca. 

Fig 14.  Papila con doble poro.  Modificado de Inomata.

 FORMA DE LA PAPILA

La forma de la papila generalmente es cilíndrica-cónica en un 77.8% de los casos, luego hemisférica en 14.3% de los casos y plana en 8.1% de los casos (3).  

Fig 15.  A) Papila hemisférica.  B) Papila cilindrica con protusión.  C) Papila plana. Tomado de Horiuchi y Haraldsson (7 y 8).

Algunas papilas de forma cilíndrica o cónica tienen una protrusión larga.  En estas papilas el conducto biliar generalmente corre por el domo siguiendo el eje longitudinal de la papila para luego cambiar de su curso para atravesar la pared del duodeno.   Por eso cuando uno se enfrenta a una papila cónica larga tiene que ir cambiando el eje de la canulación, horizontal en un inicio, se corruga un poco la papila y luego vertical.

 

Fig 16. En las papilas con protusión larga es necesario cambiar el eje de la canulación a medida que se ingresa en al vía biliar. Corte de papila vista lateralmente

Las  papilas yuxtadiverticulares serán tratadas en el futuro.

Hasta el próximo Post.  Por favor si te pareció interesante compártelo.

Saludos,  Dr Max Yoza

Bibliografía

1) Dowdy, Gerald S., George W. Waldron, and Wilson G. Brown. “Surgical Anatomy of the Pancreatobiliary Ductal System: Observations.” Archives of Surgery 84, no. 2 (February 1, 1962): 229–46. https://doi.org/10.1001/archsurg.1962.01300200077006.

2) Avisse, C., J. B. Flament, and J. F. Delattre. “Ampulla of Vater. Anatomic, Embryologic, and Surgical Aspects.” The Surgical Clinics of North America 80, no. 1 (February 2000): 201–12. https://doi.org/10.1016/s0039-6109(05)70402-3.

3) Flati, G., D. Flati, B. Porowska, T. Ventura, M. Catarci, and M. Carboni. “Surgical Anatomy of the Papilla of Vater and Biliopancreatic Ducts.” The American Surgeon 60, no. 9 (September 1994): 712–18.

4) Komorowski, Richard A. “Anatomy and Histopathology of the Human Sphincter of Oddi.” Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, The Sphincter of Oddi Primer for the Pancreaticobiliary Endoscopist, 3, no. 1 (January 1, 1993): 1–11. https://doi.org/10.1016/S1052-5157(18)30590-7.

5) Inomata Masaaki, Saito Shinji, Shibata Sho, Endo Masaki, Orii Seishi.  PCRE. Canal biliar, canulación y contraste. Manual de tratamiento endoscópico para residentes.  Endoscopia Digestiva. Volumen 18, Número 5, May 2006.

6) Frierson, H. F. “The Gross Anatomy and Histology of the Gallbladder, Extrahepatic Bile Ducts, Vaterian System, and Minor Papilla.” The American Journal of Surgical Pathology 13, no. 2 (February 1989): 146–62. https://doi.org/10.1097/00000478-198902000-00008.

7) Horiuchi, Akira, Yoshiko Nakayama, Masashi Kajiyama, and Naoki Tanaka. “Effect of Precut Sphincterotomy on Biliary Cannulation Based on the Characteristics of the Major Duodenal Papilla.” Clinical Gastroenterology and Hepatology 5, no. 9 (September 1, 2007): 1113–18. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2007.05.014.

8)Haraldsson, E, L Lundell, F Swahn, L Enochsson, JM Löhr, and U Arnelo. “Endoscopic Classification of the Papilla of Vater. Results of an Inter- and Intraobserver Agreement Study.” United European Gastroenterology Journal 5, no. 4 (June 2017): 504–10. https://doi.org/10.1177/2050640616674837.

CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO: CARACTERIZACIÓN y ESD

Varón de 59 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica. Por dispepsia se le realizó endoscopía alta y se detectó una lesión en estómago, cuya biopsia reveló adenocarcinoma moderadamente diferenciado.

Les presento las fotos de la endoscopía de caracterización, secuencialmente, con luz blanca, NBI y con cromoendoscopía con ácido acético e índigo carmín.

1. ¿Qué tipo macroscópico les parece esta lesión?

2. ¿Reconocen el borde o línea demarcatoria?

3. ¿Cuál sería su predicción de invasión, lesión mucosa o con invasión submucosa masiva?

4. ¿Qué tratamiento recomendarían, ESD o cirugía?

Actualización del caso:

Macroscópicamente nos pareció un NM gástrico temprano 0-IIa + IIb, cuyo tamaño estimamos en 45mm. La línea demarcatoria, por el componente IIb, fue difícil de reconocer con luz blanca e incluso con NBI y NF; sin embargo, fue mas notoria con cromoendoscopía secuencial con ácido acético e índigo carmín (ver última foto donde demarcamos con línea celeste componente IIa y con línea amarilla componente IIb).

La predicción de invasión en nuestro grupo la realizamos buscando estas características o predictores de invasión SM: elevación de los márgenes o central con aspecto de lesión submucosa, pliegues engrosados, irregularidad de superficie y rigidez. Cuando la lesión, como la del presente caso, no tiene ninguna de estas características, la categorizamos como "M-SM1", con una precisión para nosotros de 98.1%. (Rev Gastroenterol Peru 2017;37:120-8).

Consideramos, de acuerdo a la mas reciente guía japonesa de tratamiento de cáncer gástrico, que la lesión cuya biopsia reveló adenocarcinoma diferenciado, tenía indicación absoluta para resección por disección submucosa endoscópica (ESD). 

La ESD tuvo moderada dificultad por la localización y el afrontamiento, a pesar de aspirar el aire y trabajar con colapso parcial del estómago, era muy difícil alcanzar el extremo oral de la lesión en la curvatura menor de cuerpo distal. Finalmente, trabajamos en prógrado este extremo, extendiendo la disección hasta la altura del ángulo gástrico. Luego completamos la disección en retroflexión desde el extremo aboral de la lesión. El procedimiento fue realizado con Dual knife. Finalmente conseguimos la ansiada resección en bloque y el espécimen midió 65mm.

El informe patológico nos confirmó criterios curativos de la resección: adenocarcinoma diferenciado (el componente IIb de difícil notoriedad correspondía con adenoma), mucoso e invasión focal a submucosa estimada en 100um de profundidad, HM0, VM0, LyV(-). 

Considero que el caso es muy aleccionador, pues resalta la importancia de la caracterización: la estimación de la invasión para una adecuada indicación de resección y la demarcación de los márgenes para una resección completa. En la evaluación pre-operatoria, además es importante estratificar la dificultad de la ESD, de acuerdo a las características de la lesión, el afrontamiento y maniobrabilidad, para de acuerdo a ello elegir la sedación mas conveniente y el operador con la competencia correspondiente.

Fernando Palacios S.

 

UNIÓN GASTROESOFÁGICA: CRITERIOS ENDOSCÓPICOS

No existe un criterio endoscópico claro de la unión gastroesofágica (UEG), pero en la experiencia en endoscopía a lo largo de los años y en coincidencia con otros endoscopistas y autores, considero que el mejor criterio es el margen proximal de los pliegues gástricos, lo que se define mejor con poca insuflación. La unión escamo-columnar (UEC), llamada también "línea zeta", es claramente visible por el cambio de coloración más pálida del epitelio escamoso esofágico y el rosa salmón del epitelio columnar del estómago, de contorno circular regular o discretamente irregular, debe coincidir con la UEG en condiciones normales (una proyección ascendente de epitelio columnar en el esófago en por lo menos 1 centímetro debe hacer sospechar la presencia de esófago de Barrett). (Figura 1)

Otro criterio endoscópico que se puede tomar en cuenta se refiere a los vasos longitudinales en empalizada, cuyos extremos distales en la mayoría de los estudios corresponden con la UEG; son mejor vistos con una buena distensión del esófago con insuflación a ese nivel y resaltan con cromoendoscopía electrónica como el NBI. Pero los vasos en empalizada no pueden ser vistos adecuadamente en todos los pacientes cuando se utilizan métodos de imagen endoscópicos estándar, se borran cuando hay reflujo gastroesofágico y, la discriminación entre las verdaderas empalizadas de vasos y otros patrones vasculares presentes en la mucosa debajo de la UEG es a veces difícil. (Figura 2)

La denominada constricción hiatal o pinzamiento diafragmático, tiene que ver con un estrechamiento circunferencial extrínseco variable según la dinámica respiratoria, que se ve en la endoscopía alrededor de la UEG. Esta constricción es mejor precisada en el caso de la presencia de una hernia hiatal por deslizamiento, cuando puede verse a mas de 2cm de la UEG (definida por inicio de los pliegues gástricos), y se puede refrendar mejor su presencia con maniobra en "U-turn" en estómago, viéndose el signo del "badajo de la campana" en la constricción del diafragma en la parte alta del estómago debajo de la unión. (Figura 3)

La denominación de cardias es referida a la parte superior del estómago que esta adjunto al esófago e inicia distal a la UEG.

Carlos Contardo Z

STENT DUODENAL EN OBSTRUCCIÓN DE SALIDA GÁSTRICA (GOO) POR CÁNCER DE PÁNCREAS

 CASO 1

Mujer de 79 años, con cáncer de páncreas estado clínico IV, con carcinomatosis y ascitis, portadora de drenaje biliar externo, admitida por intolerancia oral absoluta (Gastric outlet obstruction syndrome scale "GOOSS":0). Usa opioides por dolor oncológico. ECOG 4 (performance status: recostada todo el día).

Se le coloca stent duodenal no cubierto autoexpandible Niti-S D de 20mm x 12cm. Primero, definimos la anatomía de la estenosis; la TEM previa nos mostraba compromiso de la rodilla inferior del duodeno, sin embargo, en el acto operatorio, inyectando contraste a través de un catéter balón, identificamos dos niveles de estenosis en ambas rodillas (Fotos 1-4). Luego, después de introducir una guía y transponer las estenosis con el sistema introductor del stent, empezamos su despliegue o liberación pausadamente, con guía endoscópica (identificando marca amarilla en extremo proximal) y guía radiológica (fotos 5 y 6). Queda finalmente el stent desplegado con una expansión > 30% (fotos 7 y 8).

A pesar del éxito técnico, no hubo éxito clínico, pues no toleró reinicio de ingesta oral.

CASO 2

Varón de 45 años, con cáncer de páncreas estado clínico IV, con metástasis hepática progresiva a pesar de quimioterapia, portador de stent biliar metálico autoexpandible, admitido por intolerancia oral absoluta (GOOSS:0). Usa opioides por dolor oncológico. ECOG 2 (performance status: recostado menos de la mitad del día).

Se le coloca stent duodenal no cubierto autoexpandible Niti-S D de 20mm x 12cm. Procedimiento fue realizado con intubación endotraqueal por la gran cantidad de contenido gástrico retenido. Primero, definimos la anatomía de la estenosis; la TEM y la inyección de contraste a través de un catéter definen estrechez de duodeno descendente (Fotos 1-4). Después de introducir una guía y transponer la estenosis con el sistema introductor del stent, empezamos su despliegue pausadamente, con guía endoscópica (identificando marca amarilla en extremo proximal) y guía radiológica (fotos 5 y 6). Queda finalmente el stent desplegado con una expansión > 30% (fotos 7 y 8).

Post colocación de stent duodenal, paciente tolera dieta blanda. Se consiguió éxito técnico y clínico.

Comentarios: los stents duodenales son una alternativa a la gastro-yeyunostomía en pacientes con GOO por malignidad. Se pueden colocar con elevado éxito técnico, cercano al 100%, para lo cual son importantes algunos detalles, como adecuada evaluación pre-operatoria, definir anatomía de estenosis, seleccionar adecuadamente el stent, colocarlo con guía endoscópica y radiológica, idealmente a través del canal operatorio de un endoscopio terapéutico, y alternativamnete un duodenoscopio o colonoscopio. A pesar del elevado éxito técnico, el éxito clínico fluctúa entre 60 y 95%, lo cual se debe a varios factores, proponiéndose algunos predictores de falla clínica, el más importante de ellos es el pobre performance status (ECOG 3 y 4), pero también la carcinomatosis, ascitis y expansión inmediata del stent menor al 30%. Precisamente, nuestro primer caso, con falla clínica, tenía varios de estos predictores adversos.

Fernando Palacios S. y Max Yoza Y.

Anatomía Endoscópica del Canal Anal

 

El canal anal es una estructura de 4 cm que se inicia en el anillo ano-rectal y se extiende hasta el borde del ano.  El anillo ano-rectal se forma por la confluencia del borde superior del esfínter anal interno y el músculo puborectal. El canal se va estrechando, por lo que la mucosa se va corrugando formando las columnas de Morgani.  Al final de estas columnas y en el espacio que se encuentra entre ellas están las criptas anales, formando lo que observamos como línea dentada o pectínea.  Estas criptas se conectan con las glándulas anales.  El canal continúa hasta el borde del ano. Distal a este borde se extiende por 5 cm la piel perianal.  El canal anal también se conoce como canal anal quirúrgico y la parte del canal anal que se inicia en la linea dentada hasta el borde del ano se denomina canal anal anatómico.

Fig 1:  Esquema del canal anal

Fig 2: Anillo Rectal y Orientación espacial

El canal anal proximal es mucosa o endodermo y está compuesta de epitelio columnar.  Este epitelio columnar va cambiando gradualmente hacia un epitelio cutáneo escamoso o ectodermo.  Esta zona de cambio se denomina Zona de Transición Anal y se inicia en la línea escamo columnar y termina en la línea dentada.  La línea dentada es el remanente de la unión del endodermo con el ectodermo.   El epitelio anal que se encuentra distal a la línea dentada se parece a la piel, pero sin queratina, pelos o glándulas.  Esta área se denomina anodermo o pecten anal.  Después del borde anal ya tenemos piel.

Fig 3.  Lineas del canal anal con colonoscopio con cap

Fig 4: Anoscopía con ácido acético, se remarca la linea escamocolumnar

Las glándulas anales se inician en las criptas y se extienden centrífugamente a través de ductos formados por epitelio escamoso, el cuál  va transitando hacia epitelio columnar mientras va llegando a la glándula. Intercalado a lo largo de este epitelio hay células secretoras de moco o Globet.  Las papilas anales son repliegues de piel, que aparecen el la linea dentada a nivel de la base de las columnas de Morgani.  

Fig 5.  Papila anal y criptas

Fig 6: Anatomía de las glándulas anales y de los plexos hemorroidales

Los plexos hemorroidales son comunicaciones arteriovenosas en el canal anal que se fijan a la pared muscular por tejido conectivo, formando tres cojinetes vasculares, derecho anterior, derecho posterior e izquierdo lateral.  Los plexos internos están cubiertos por mucosa y los externos, que se extienden distal a la línea pectínea,  por piel del canal anal.  Los plexos internos dependen de la circulación sistémica y los externos de las ramas hemorroidales inferiores.

Max Yoza

Endoscopia luego de la pandemia por SARS-COv-2

Esta pandemia del COVID 19 cambiará nuestra sociedad en muchos aspectos.  Uno de ellos es la forma de hacer las endoscopías digestivas.  La preocupación sobre la bioseguridad siempre fue puesta en los equipos y aditamentos, pero muy poco sobre la generación de aerosoles.  Ya existía evidencia de que la generación de aerosoles durante la endoscopía era una fuente de contaminación.  Mohandras  en 1999 estudió 3000 endoscopías (entre endoscopías y colonoscopías, con instrumentos de fibra y videoendoscopios).  Al endoscopista lo vistieron con mandil, lámina facial, guantes y botas.  Luego determinaron visualmente si habían salpicaduras en los dispositivos de protección.  Se encontró que la  frecuencia de salpicaduras durante la endoscopia llegó a un 13.2 %, pero con videoendoscopía fue de   5.8%.  Las áreas más comunes fueron los ojos, la cara, los brazos y los pies.  El riesgo de salpicadura al ojo fue de 8.2%,  a la piel de la cara, brazos y pies, de un 9.5%.  El estudio no diferenciaba entre endoscopía de fibra y videoendoscopía y, tampoco entre endoscopía alta y baja. Nosotros conducimos una experiencia que es fácil de reproducir, simulamos una endoscopia en una maqueta y producimos aerosoles con una solución de índigo de carmín. Encontramos manchas de índigo de carmín en el brazo y tórax del endoscopista y en el área alrededor de la boca del “paciente”. Entonces, en adelante, aún después de la pandemia, tendremos que añadir la variante aerosol en nuestra práctica diaria.

El SARS-CoV-2 puede contaminar a través de aerosoles, ya sea en gotas o en gotículas.  Las primeras tienen un diámetro mayor de 10 micras y las segundas menores de 5 micras (No existe todavía un consenso claro en las definiciones de aerosol y el tamaño de las partículas) Las gotas llevan mayor carga viral, pero caen hacia la superficie más rápidamente.  Su mayor peligro es si se exponen a  la mucosa del personal, ya sea directamente o por manipulación inadecuada posterior de las superficies expuestas (camilla, torre de endoscopia, superficie de muebles o delas EPP).  Las gotículas llevan virus viables en menor cantidad, quedan suspendidas en el aire por horas y pueden desplazarse a mayor distancia.  Estas gotículas se dispersan con facilidad con las corrientes de aire.  Para disminuir nuestra exposición a los aerosoles podemos: reducir la producción de aerosoles, disminuir su dispersión y reacondicionar la sala de endoscopia luego de dispersado los aerosoles.

 

Reducir la producción de aerosoles

La tos, la inspiración profunda y el estornudo aumentan la producción de aerosoles.  La cantidad de partículas menores de 100 μm  de diámetro que se forman al hablar fueron de 0 – 200 partículas, durante la tos fue de  0 – 3,500 partículas y durante el estornudo de  4,500 – 1, 000,000 partículas en un estudio de Duguid. Para disminuir estos eventos es necesario realizar una sedación adecuada de los pacientes.  

 El paciente tiende a toser  si no está bien sedado.  Y tiende a tener una respiración más profunda cuando está muy sedado. Una sedación adecuada es básica para controlar estos factores.  El propofol da un mejor control de la sedación porque tiene una acción de efecto rápido y de corta duración.  Además da la ventaja de disminuir el tiempo de reposo luego del procedimiento endoscópico.

El uso de mucolíticos produce una disminución de la tensión superficial del moco respiratorio aumentando la formación de aerosoles, por eso sería recomendable no usarlo de rutina.  Se podría utilizar durante la endoscopía y aspirarlo en ese momento.  Las infecciones virales respiratorias también tienen un efecto mucolítico. En el futuro sería recomendable evitar realizar endoscopias electivas en pacientes que tengan alguna infección viral respiratoria.

Colocar lidocaína en aerosol previo a la endoscopia es otro factor de producción de tos, por lo que no recomendamos su uso.  Además si el paciente se encuentra bien sedado el uso de la lidocaína no trae beneficios.

Disminuir la dispersión de los aerosoles

Los aerosoles se dispersan en una forma cónica, con un mayor flujo de partículas y a mayor velocidad en el centro del cono.  Es más fácil controlar esta dispersión en el origen que una vez diseminado.  Los estudios de uso de mascarillas por el SARS-COv-2  nos permiten saber que disminuir la difusión del aerosol es más importante que protegerse de estos.   

El diseño clásico de las boquillas de endoscopía permite la fuga de los aerosoles con facilidad, es el momento de rediseñarlas.  Una alternativa es utilizar las mascarillas que se utilizan para nebulizar, acondicionándolo con un orificio en el medio.  Otra alternativa es rediseñar la boquilla original con una que tenga una superficie que cubra toda la boca y un conducto central de menor diámetro (recordar que por el centro hay mayor cantidad de partículas y a mayor velocidad).  Entre la superficie de la boquilla y la boca recomendamos colocar un material absorbente.  Los aerosoles salen de la boca, chocan contra la superficie de la boquilla, rebotan y luego se absorbe por el material.  En el centro de la boquilla se puede colocar una especie de válvula que permita el ingreso del endoscopio con facilidad pero a la vez disminuir la salida del aerosol.  Esta es la boquilla que hemos diseñado con el Dr. Ruben Castillo. (más información en www.endotube.blogspot.com)

Reacondicionamiento de la sala de endoscopia

Tenemos que tener en cuenta 3 factores: las superficies de la sala de endoscopía, del personal  y del aire. 

Luego de terminada la endoscopia se debe realizar una limpieza de las superficies con amonio cuaternario o alcohol al 70%, poniendo atención en la camilla porque está saldrá de una área de alto riesgo de contaminación a una de bajo riesgo. 

El personal que salga de la sala de endoscopía debe realizar todos los procedimientos  referidos al uso de EPPs para disminuir la posibilidad de contaminar áreas que se consideran seguras. 

Sobre los dos puntos anteriores ya hay bastante información porque son discusiones similares a otras áreas de la atención en salud.  Lo que se discute poco es sobre como disminuir el aerosol potencialmente contaminado de la sala de endoscopía.  Antes de la pandemia ya se recomendaba que las salas de endoscopia cuenten con un sistema de presión negativa.  Solo algunos centros contamos con este sistema, pero en el futuro deberá ser la norma.   Sabemos que las micropartículas se desplazan con facilidad con una pequeña ventisca, así que una opción será tener una sala de endoscopia que se pueda ventilar. 

El tiempo necesario para remover los aerosoles es un punto poco estudiado.  La recomendación se basa en estudios para reacondicionar salas con pacientes hospitalizados infectados principalmente por tuberculosis, sin medidas para disminuir la formación o dispersión del agente infeccioso.  La recomendación en estos casos es de 12 recambios por hora por 23 minutos para remover el 99% de los aerosoles. 

Siempre escuché que no ensuciar es mejor que limpiar.  Y este dicho creo que también lo podemos aplicar.  Creo que el punto principal es disminuir la generación y difusión de los aerosoles.

Dr. Max Yoza

Mohandas KM, Gopalakrishnan G. Mucocutaneous exposure to body fluids during digestive endoscopy: the need for universal precautions. Indian J Gastroenterol. 1999;18(3):109‐111.

Teunis PF, Brienen N, Kretzschmar ME. High infectivity and pathogenicity of influenza A virus via aerosol and droplet transmission. Epidemics. 2010;2(4):215‐222. doi:10.1016/j.epidem.2010.10.001

DUGUID JP. The numbers and the sites of origin of the droplets expelled during expiratory activities. Edinb Med J. 1945;52(11):385‐401

Aerodynamic Characteristics and RNA Concentration of SARS-CoV-2 Aerosol in Wuhan Hospitals during COVID-19 Outbreak.  Yuan Liu, Zhi Ning, Yu Chen, Ming Guo, Yingle Liu, Nirmal Kumar Gali, Li Sun, Yusen Duan, Jing Cai, Dane Westerdahl, Xinjin Liu, Kin-fai Ho, Haidong Kan, Qingyan Fu, Ke Lan.

Chao CYH, Wan MP, Morawska L, et al. Characterization of expiration air jets and droplet size distributions immediately at the mouth opening. J Aerosol Sci. 2009;40(2):122‐133. doi:10.1016/j.jaerosci.2008.10.003

Zayas, G., Chiang, M.C., Wong, E. et al. Cough aerosol in healthy participants: fundamental knowledge to optimize droplet-spread infectious respiratory disease management. BMC Pulm Med 12, 11 (2012). https://doi.org/10.1186/1471-2466-12-11. 

Hui DS, Chow BK, Chu L, et al. Exhaled air dispersion during coughing with and without wearing a surgical or N95 mask. PLoS One. 2012;7(12):e50845. doi:10.1371/journal.pone.0050845a