TUMOR DE PÁNCREAS EN MUJER JOVEN

Paciente mujer de 26 años que ingresa por emergencia por cuadro de dolor abdominal epigástrico de 4 días de evolución, sin ningún síntoma asociado, se le realizan exámenes laboratoriales los cuales no manifiestan alteraciones. En ecografía abdominal se identifica lesión sólida heterogénea en cuerpo de páncreas, mal definida, de 22 x 18 mm. Motivo por el cual se le realiza tomografía abdominal y resonancia magnética, identificándose en cuerpo de páncreas lesión sólida heterogénea, de 2.9cm de diámetro mayor, hipointensa en T1, hiperintensa e impresiona microquística en T2, con realce interno de contraste, bordes bien definidos (figura 1 y 2). Luego de episodio de dolor abdominal agudo paciente se mantuvo asintomática. Fue evaluada por cirugía, de donde fue referida para ecoendoscopia para decidir conducta terapéutica, con los siguientes diagnósticos diferenciales: tumor sólido pseudopapilar, tumor neuroendocrino y mas alejadamente cistadenoma seroso (basado en imágenes de resonancia magnética, por aspecto microquístico).

Se realiza ecoendoscopia (figuras 3-6) identificándose en cuerpo de páncreas lesión heterogénea de 27.5 x 20.6 mm, que no se comunica con conducto pancreático principal, vascularizada, predominantemente sólida, hipoecogénica. Sin embargo, llamó la atención que también contenía áreas microquísticas y cicatriz hiperecogénica central, por lo cual no se podía descartar cistadenoma seroso solo por características ecoendoscopicas, por lo que se realizó biopsia con aguja fina, 19 gauge; tras un pase y a través de ROSE (Rapid On Site Evaluation) patólogo confirmó citología compatible con tumor sólido pseudopapilar y muestra óptima para estudio histológico.

La paciente fue sometida a pancreatectomía distal con esplenectomía. El estudio anatomopatológico de espécimen quirúrgico (figura 7) confirmo el diagnóstico de tumor sólido pseudopapilar.

Aunque en una mujer joven con una lesión sólida en cuerpo de páncreas, lo más probable es de que se trate de un tumor sólido seudopapilar (tumor de Frantz) o tumor neuroendocrino como diagnóstico diferencial; en este caso en particular, tanto la RMN como la ecoendoscopía mostraron características compatibles con cistadenoma seroso, por lo fue necesario realizar biopsia ecoendoscópica para descartar esta posibilidad. Cabe resaltar la importancia de contar con un patólogo al lado durante la ecoendoscopia, para evaluación rápida en el sitio (ROSE), pues aporta múltiples ventajas, como disminuir el número de pases (en este caso 1 solo), menor tiempo de procedimiento, e incremento del rendimiento diagnóstico citológico e histológico.

Bruno Li S. y Javier Targarona M.

ACALASIA DE LARGA EVOLUCIÓN: POEM

Varón de 38 años, con acalasia de 10 años de evolución y tres dilataciones con balón. Acude con síntomas recurrentes de disfagia y regurgitación con cada alimento, dolor retroesternal ocasional y pérdida de peso menor a 5kg, sumando un score de Eckardt de 8 puntos.

La manometría esofágica de alta resolución (MEAR) mostró pan-presurización esofágica con contorno isobárico por encima de 30mmHg, sin evidencia de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) y con IRP promedio de 23.7mmHg; en relación a acalasia tipo II de acuerdo a clasificación de Chicago (figura 1, cortesía del Dr. Juan Carlos Niebuhr).

En la radiografía con contraste y endoscopía diagnóstica se observa marcada dilatación de lumen esofágico, con anillos y algunos pliegues transversales, el mayor distalmente, hacia el lado derecho. Además EEI espástico, con "signo de roseta", y resistencia al pasaje del gastroscopio (figura 2).

Se realiza POEM con Hybrid knife tipo "T", acceso anterior, túnel submucoso de 14cm, miotomía selectiva de circular interna en esófago torácico y completa en segmento abdominal, longitud total de 11cm, y cierre de acceso mucoso con 4 hemoclips; tiempo de POEM: 52 minutos (figura 3). Cuando encontramos un esófago con la tortuosidad y los pliegues transversales que se ven en la evaluación diagnóstica, preferimos el acceso anterior, para esquivar las angulaciones mayores y tener mejor maniobrabilidad del endoscopio.

Después de casi un año de seguimiento el paciente se mantiene asintomático, score de Eckardt de 0 puntos. Así mismo, ausencia de síntomas de reflujo gastro-esofágico.

Presentamos este caso para resaltar la importancia de MEAR en el diagnóstico de acalasia y del POEM como terapia definitiva de la misma, con excelentes resultados a mediano plazo en la experiencia internacional y la de nuestro grupo.

Fernando Palacios S. y Juan Carlos Niebuhr K. 

 

CÁNCER DE PÁNCREAS, SEMS Y COLECISTITIS

Varón de 52 años, con diagnóstico de NM páncreas localmente avanzado, con compromiso vascular, en neoadyuvancia. Hace 4 meses se le colocó stent biliar metálico autoexpandible (SEMS-biliar), recubierto, de 10x80mm, y desde hace dos meses presenta fiebre recurrente, sin molestias asociadas ni colestasis.

La tomografía y resonancia muestran aumento del grosor de pared vesicular, con leve halo inflamatorio, y aparente crecimiento tisular en extremo distal de stent (fotos 1 y 2).

Se le realiza ERCP y se encuentra SEMS biliar permeable, con buen flujo de bilis a pesar de discreto crecimiento tisular en extremo distal. Colangiograma no muestra obstrucción, pero no se opacifica conducto cístico, por lo que se decide remover el stent con pinza cocodrilo (fotos 3 a 6).

Tras remoción se observó abundante salida de pus, que se asumió procedente de la vesícula biliar. Colangiograma mostró cístico permeable. Tras lavado intenso de la vía biliar, se coloca SEMS biliar recubierto de 10x40mm, dejando patente el conducto cístico (fotos 7 a 10).

Se asumió que el problema fue colecistitis aguda (piocolecisto), inducido por primer SEMS biliar recubierto que obturó el cístico, lo que se describe puede ocurrir en el 5 a 10%. El cambio de stent, por uno más corto, resolvió la complicación y el paciente pudo continuar neoadyuvancia. 

Presentamos el caso por dos motivos: 1) la manifestación clínica de piocolecisto sólo con fiebre, sin dolor abdominal y, 2) el manejo mínimamente invasivo de esta complicación mediante ERCP y recambio de stent biliar; las alternativas de manejo hubieran sido la colecistectomía, o la punción y drenaje de la vesícula por radiología intervencionista.

Fernando Palacios S. y Max Yoza Y.

CÁNCER COLON SIGMOIDES: OBSTRUCCIÓN Y SEMS

Mujer de 65 años. Diagnóstico reciente de NM colon sigmoides. Admitida por obstrucción intestinal; Rx abdomen muestra gran distensión de todo el colon a partir de sigmoides medio (foto 1).

10 horas después se le realiza colonoscopía, hallando lesión infiltrativa y estenosante a 18cm de margen anal, que impide pasaje de gastroscopio terapéutico Olympus GIF-1TH190, por lo que se pasa hilo guía y sistema de liberación de prótesis a través de canal operatorio de 3.7mm (fotos 2 y 3). Se libera prótesis Tae Wong de 24mm x 10cm, bajo guía radiológica y endoscópica (constante visualización de marca amarilla) (fotos 4 y 5).

Rx abdomen del día siguiente muestra completa expansión de prótesis y resolución de obstrucción intestinal (foto 6)

Comentarios: Las prótesis metálicas autoexpandibles de colon tienen clara indicación en los casos de obstrucción intestinal por cáncer de colon, especialmente como terapia paliativa; su rol como terapia puente en casos potencialmente quirúrgicos es mas bien controversial. El endoscopio terapéutico facilita la técnica de colocación de la prótesis en el colon izquierdo, dada su mejor maniobrabilidad. En todos los casos en los que colocamos prótesis gastrointestinales, debemos valorar el éxito técnico y clínico, estos son mayores mientras mas pronto sea la intervención.

Fernando Palacios S.

CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO: RECURRENCIA POST MUCOSECTOMÍA

Mujer de 64 años. 2 años atrás se realizó mucosectomía de adenoma en antro gástrico. En endoscopía de vigilancia se encontró lesión protruída en sitio de resección pasada, con biopsia compatible con adenocarcinoma bien diferenciado. Es derivado a nuestra clínica para tratamiento.

En endoscopía de caracterización se encuentra lesión protruída en curvatura menor de antro, con cicatriz en uno de sus extremos; al efectuar cromoendoscopía con ácido acético e índigo carmín, se hace evidente componente superficial elevado añadido, con un diámetro total de lesión de 28mm. Se hace el diagnóstico de NM gástrico temprano 0-Is + IIa, predicción de invasión intramucosa (fotos 1-4).

La lesión se reseca en bloque mediante ESD con Dual knife, con leve dificultad por fibrosis focal en margen cicatricial (fotos 5-8). Espécimen extendido de 40 x 40mm es enviado a patología, pudiendo ver con NBI y NF la irregularidad en la microvasculatura y microestructura de componente superficial elevado de lesión (fotos 9-12).

AP: Adenocarcinoma bien diferenciado, intramucoso, HM0, VM0, LyV(-). Resección es considerada curativa!

Este caso deja varias enseñanzas: 1) la mucosectomía en estómago, según distintos meta-análisis, solo alcanza alrededor de 60% de resección en bloque, incluso en lesiones menores de 20mm y en manos expertas, por lo que existe riesgo de recurrencia; 2) la cromoendoscopía con ácido acético e índigo carmín es muy útil en la caracterización y definición de márgenes laterales, y en este caso hizo evidente el componente superficial elevado añadido; 3) la ESD consigue una significativa mayor tasa de resección en bloque, completa y curativa que la mucosectomía, y es posible de efectuar incluso habiendo fibrosis, que en el presente caso por suerte fue focal y no incrementó tanto la dificultad de la resección.

Fernando Palacios S. 

LESIÓN SUBEPITELIAL GÁSTRICA Y RESECCIÓN ENDOSCÓPICA

Varón de 53 años, con dispepsia, cuya endoscopía reveló lesión subepitelial (LSE) en antro gástrico. Ecoendoscopía estimó el tamaño en 20mm y la localización en cuarta ecocapa.

Con sospecha de GIST, se realizó resección endoscópica mediante técnica STER (submucosal tunnel and endoscopic resection): acceso mucoso 3 a 4cm proximales a lesión (fotos 1-3), túnel submucoso y hemostasia de vasos (foto 4), disección de lesión que hallamos en la submucosa profunda, extracción de la misma a través del túnel, y, finalmente, cierre del acceso mucoso (fotos 5-8). 

La lesión por el color amarillento era sugestiva de lipoma, lo que finalmente confirmó el análisis patológico.

Las LSE gástricas sintomáticas, o sospechosas de GIST, que miden más de 10 a 20mm, según escuela japonesa y occidental, respectivamente, deben resecarse quirúrgica o endoscópicamente. La técnica STER es posible de realizar en algunas localizaciones del estómago, como en la que estaba ubicada la LSE del presente caso, en la curvatura mayor o pared anterior del antro, permitiendo resección incluso de lesiones profundas de pared, con elevada eficacia y mínimos eventos adversos. Nuestro caso finalmente fue un lipoma de submucosa profunda, resultado disccordante con ecoendoscopía, examen cuya precisión no es absoluta.

Fernando Palacios S.

VARICES DUODENALES Y OBTURACIÓN CON CIANOACRILATO

Mujer de 54 años, con cáncer de páncreas estado clínico IV, trombosis de vena cava, con sangrados digestivos recurrentes masivos de dos meses de evolución. En la presente endoscopía se encuentra en duodeno dos várices seudotumorales, una post pilórica y otra en cara anterior, ambas con "signo de pezón blanco" o "tapón fibrinoplaquetario" (fotos 1-4).

El tratamiento endoscópico no está estandarizado, y el TIPS no era posible por trombosis extensa de vena porta. Nosotros obturamos completamente ambas várices con cianoacrilato (fotos 5-8). Después de dos meses de vigilancia clínica, no ha habido nuevo episodio de sangrado.

Les presentamos este caso por ser las várices duodenales una causa rara de várices ectópicas y de sangrado digestivo; además por el éxito que tuvimos con la terapia de obturación con cianoacrilato, lo que suma a la escasa evidencia existente.

Fernando Palacios S., Max Yoza Y. y Víctor Monge Z.